A referált cikk az Európai Cisztás Fibrosis Társaság ellátási standardjait ismerteti.
Szűrés: Egyértelmű evidenciák vannak az újszülött szűrésére, ha öröklöttség, gyanús tünetek vannak, illetve ha az adott országban az incidencia szükségessé teszi. Szűrésre a verejtékteszt ajánlott.
Diagnózis:A diagnosztika minimális követelménye a verejtékteszt, az országban előforduló mutációk gyakoriságának megfelelő genetikaiteszt-panel, a légzőszervi állapot vizsgálata (kórokozó-tenyésztés, képalkotó vizsgálat és életkornak megfelelően légzésfunkció), az exocrin pancreasműködés noninvazív vizsgálata, felnőtt férfi esetén a spermavizsgálat.
Diagnosztikus kritériumok:
– 59 mmol/l feletti verejtékklorid-tartalom,
– és/vagy kettő CFTR-mutáció kimutatása,
– és klinikai tünetek, többek között diffúz bronchiectasia, pozitív köpettenyésztés CF-asszociált patogénre, exocrin pancreaselégtelenség, sóvesztés szindróma, obstruktív azoospermia.
Amennyiben a verejtékklorid-tartalom-érték határeset, akkor ismétlés, valamint kiterjesztett mutációanalízis javasolt. Ha egyetlen mutáció is kimutatható, akkor kiterjesztett DNS-szekvenálásnak rendelkezésre kell állnia.
A tüdőelváltozások progressziójának megelőzése: Kell-e a friss Pseudomonas aeruginosa-fertőzést kezelni? Kezelés nélkül az infekció krónikusssá válik, mely roszabb légzésfunkcióval, gyakoribb pulmonalis exacerbatióval, rosszabb tápláltsággal és magasabb mortalitással jár együtt. Az eradikációs terápiát a pozitív bakteriológiai lelet után négy héten belül el kell kezdeni. Ennek egyik lehetősége 28 napos tobramycininhaláció után három hónapig porlasztott colistin-orális ciprofloxacin kombináció adása. Az eradikációt tenyésztésekkel kell dokumentálni.
Hogyan kezelendő a krónikus Pseudomonas aeruginosa-infekció? Sikertelen eradikáció esetén tartós inhalációs antibiotikum ajánlott. Az antibiotikumokat havonta célszerű váltani: Egyhónapos kezelés, egy hónap szünet, megint kezelés. Tobramycin, aztreonam, colistin az elsődlegesek.
Ajánlott-e tartós fenntartó kezelés egyéb baktériuimokkal szemben? Jelenleg erre nincs kellő evidencia.
Mellkasi fizikoterápia: A légúti váladék eltávolításának elősegítésére minden CF-es beteg számára rendelkezésre kell állnia. Egyénre szabva kell alkalmazni fizikoterápiás specialistának. A terhelést és fizikai aktivitást is integrálni kell.
A tüdőkárosodást stabil és exacerbatiós periódusok váltakozása jellemzi. Utóbbi esetében a diagnosztikus eszközök: légzésfunkció, radiológia, mikrobiológiai tesztek. Az exacerbatio ellátása multidiszciplináris. Magában foglalja az inhalációs, szükség esetén intravénás antibiotikumot, a fizikoterápiát, a megnövelt kalóriabevitelt (dietetikus). A z antibiotikum-választáshoz gyógyszerész, illetve infektológus, mikrobiológus szaktanácsra lehet szükség.
A fenntartó pulmonalis terápia:
Mucolyticumok közül az egyetlen bizonyítottan hatásos a dornáz-alfa. Egyéb, pl. acetilcisztein hatásossága nem igazolt. Hidrációs terápia 7%-os hipertóniás sóoldattal vagy mannitol szárazporral. Mindkét esetben esetleges irritáló hatásra ki kell próbálni. A Pseudomonas elleni fenntartó antibiotikum-terápiát említettük. Külön kiemelik a makrolideket, melyek primeren nem hatnak a Pseudomonasra, de gyulladáscsökkentőek. Egyéb gyulladáscsökkentő szerek – mint a szteroidok – hatásossága nem igazolt. Nagydózisu ibuprofen szóba jöhet. A fenntartó kezeléshez tartozik a CFTR-modulátor-terápia. A különböző szerek a genetikai defektus eltérő formáira hatnak. Meg kell még említeni mint gyakori szövődményt az allergiás bronchopulmonalis aspergillosist. Ennél fogva a köpettenyésztéseknek gombára is ki kell terjedniük. A gyanú minden olyan exacerbatio esetén felmerül, amikor az antibiotikum hatástalan. Ilyenkor bőrteszt, szérum össz- és specifikus IgE, precipitin aspergillusra meghatározandó. A kezelés orális prednizolon±gombaellenes szer.
A tüdőkárosodás monitorozása: minden vizitnél (rendszerint 5 évesnél idősebb korban) légzésfunkció, mely a spirometriát jelenti prae- és postbronchodilatator méréssel. Mellkasrtg évente illetve exacerbatio esetén. HRCT csak speciális centrumokban kell rendelkezésre álljon.
Optimális táplálás, a metabolikus szövődmények megelőzése:
Felnőtt nőkön a 22 kg/m², férfiakon a 23 kg/m² BMI az ideális. Minden betegnél ügyelni kell a zsírban oldódó vitamin-, valamint mikroelemstátusra. Ha rendelkezésre áll, az esszenciális zsírsav státusát monitorozni kell. Az exocrin pancreaselégtelenség „gold standardja” a zsírfelszívódás vizsgálata. Egyszerű és hozzáférhetőbb a széklet pancreaselasztáz-1-meghatározása. Ha nincs pancreasinsufficientia, akkor évente kell ellenőrizni. Szükség esetén pancreasenzim-pótlás.
Az optimális tápláláshoz tartozik a megfelelő diéta, ügyelve a magas zsír bevitelre. A zsírban oldódó vitaminok vonatkozásában indikált lehet a laboratóriumi meghatározás. Diabetesre tízéves kortól kezdve évente kell szűrni. Mivel gyakori az osteoporosis, csontsűrűségmérés lehet indikált. Optimális D-vitamin- és kalciumbevitel mellett bifoszfonát alkalmazása egyéni megítélést igényel.
Egyéb szövődmények:
Gyakori a pneumothorax. Ugyancsak a vérköpés. Ha utóbbi nagymértékű, olyan centrum szükséges, ahol intervenciós radiológia (pl. arteria bronchialis embolisatio) és mellkassebészet van.
Előrehaladott stádiumban légzési elégtelenségre lehet számítani. Amennyiben a FEV1 a kell érték 40%-a alatti, javasolt oxigénbelégzés, nyugalomban és terhelés alatt is. A dyspnoe csökkentésére szóba jön noninvazív lélegeztetés, opiát alkalmazása.
A szövődményként jelentkező biliaris cirrhosis pulmonalis hipertenziót, valamint májelégtelenséget okozhat. Minden betegnél ajánlott időszakosan a májenzimek mérése, szükség esetén hasi UH, májbiopszia. A cirrhosis rutin ellátásához tartozik a hepatitis A- és B-védőoltás, az alkohol és a hepatotoxikus gyógyszerek kerülése, a véralvadás és szérumalbumin ellenőrzése. Számos egyéb szövődmény is lehetséges, mint gastrooesophagealis reflux, székrekedés, intestinalis obstrukció szindróma, stb. Az arthralgia gyakori panasz, de az artropathia kevéssé értett. A problémára figyelni kell, olyan rheumatológus tanácsát kell kérni, aki ért a cisztás fibrosishoz is.
A transzplantáció kérdése:
A végstádiumú tüdő- és májkárosodásnál – mivel a donorra várakozás időigényes – fontos az időben történő előjegyzés a transplantációra.
A következő tényezőknél javasolt transzplantációs bizottsághoz küldeni:
- FEV1: a kell érték 30% vagy az alatti;
- gyors romlás, különösen nők és fiatalok esetében;
-hypoxaemia miatti oxigénterápia szükségessége;
-hypercapnia;
-gyakori exacerbatio, mely rosszul reagál intravénás antibiotikumra.
A transzplantációra várakozás közbeni mortalitásra prediktív klinikai tünetek:
-oxigéndependens légzési elégtelenség;
-krónikus hypercapnia;
-pulmonalis hipertenzió;
-alultápláltság, főleg nők esetében;
A transzplantáció ellenjavallatai:
- malignus betegség két éven belül;
-egyéb szervek kezelhetetlen insufficientiája (pl. szív, máj, vese);
-krónikus extrapulmonalis infekció (pl. hepatitis, HIV);
- súlyos mellkasi deformitás;
- a beteg nem megfelelő együttműködése;
- kezelhetetlen pszichés zavar;
- megfelelő szociális támogatás hiánya;
- addikció (alkohol, dohányzás stb. a megelőző 6 hónap során).
A legtöbb centrum nem vállalja a beteget krónikus Burkholderia cenocepacia-fertőzés, valamint Mycobacterium abscessusfertőzés esetén. Egyéb fertőzéseknél a helyi irányelvek az érvényesek.
A kombinált máj/tüdő vagy a csak tüdőtranszplantáció külön megfontolásokat igényel.
A végstádiumú betegek invazív respirátorkezelése ellentmondó, a prognózis rossz.
Hangsúlyozottan foglalkozik még az irányelv a betegek pszichoszociális ellátásával (pl. csecsemőkorban a szülőkkel kapcsolatban, felnőttkorban depresszió, terméketlenség stb)..
(J Cystic Fibrosis 2014;(13):S23–42.)
Referens: Az irányelv nem tér ki a tbc-re. Nem is a Mycobacterium tuberculosis a fontos – az ritkán fordul elő–, hanem az opportunista, nem tbc-s mycobacteriumok. A cisztás fibrosisos betegek 9%-áról 13%-ára nőtt az ezzel fertőzöttek aránya. Ebben szerepet tulajdonítanak a protektív biofilmképződésnek a légutakban. A saválló kórokozókat tenyésztésssel azonosítják. Legyakoribb CF-ben a M. abscessus és a M. avium komplex. A kezelés kombinációval folyik egy éven át vagy még tovább. Csakis előzetes rezisztenciavizsgálattal állapítható meg a hatásos szer, illetve még ez sem biztos, mert a protektív biofilm megvédheti a gyógyszerhatástól.
(Respir Res 2014;15:41.)
A kivonatot készítette: Dr. Nagy László Béla
