Ismert tény, hogy a cardiovascularis betegségek jelentik a vezető halálokot világszerte, és bizonyos európai uniós számítások alapján az ezekre a betegségekre vonatkozó kiadások éves szinten elérik a 196 milliárd eurót. A cardiovascularis betegségek kialakulása számos tényezőtől függ, azonban mégis érdemes az INTERHEART vizsgálat adatai alapján kiemelni ezek közül a dyslipidaemiát, amely alatt elsősorban az emelkedett koleszterin- és az alacsony HDL-koleszterin-szint szerepét kell hangsúlyoznunk.

A betegségek megelőzése szempontjából alapvető jelentőségű a helyes életmód, így a megfelelő táplálkozási formák is. Ezek között nem csak a kalóriabevitel határok között tartása, hanem a zsíros, koleszterindús ételek kerülése is szerepet játszik, miután ezek a bélből a felszívódva fokozzák az endogén koleszterin szintézisét a májban. Nem véletlen, hogy a legelső koleszterinszint-csökkentő próbálkozások már célozták a bélben folyó koleszterinabszorpció csökkentését, ilyen volt az ileum „bypass” műtétek kipróbálása. Hasonlóan igen korai felfedezés volt, hogy a növényekben lévő szterin csökkenteni tudja a vérben lévő koleszterinszintet, amelyről szóló első állásfoglalás 1974-ben látott napvilágot. 2011-ben a Maastrichtban történt konszenzus alapján megerősítést nyert, hogy a növényi szterinek hatékonyan képesek csökkenteni a koleszterinszintet. Napjaink aktualitása, hogy az Európai Atherosclerosis Társaság (EAS) az utóbbi években jelentősen megnövekedett bizonyítékok alapján szükségesnek látta ugyancsak egy konszenzus keretén belül leszögezni, hogy a növényi szterinek használata előnyös lehet a koleszterinszint természetes úton való csökkentésében.

A növényi szterinek szerkezete és hatásmechanizmusa

A növényi szterinek és sztanolok szteroidalkaloidák, amelyek abban különböznek az állati koleszterintől, hogy oldalláncokat tartalmaznak; a sztanolok a szterineknek egy telített kötést tartalmazó deriváltjai. A szterinek növényi olajokban, margarinokban, bizonyos kenyérfajtákban, növényi magokban és zöldségekben találhatók. A normális étkezési viszonyokat feltételezve a napi szterin- és sztanolfogyasztás kb. 300 mg, ennek jelentős része szterin, sztanol csak 10%-át teszi ki a jelzett mennyiségnek.

A szterinek bélből történő felszívódása igen kisfokú, mindössze 0,5-2 %-a a bevitt mennyiségnek, így a plazmakoncentrációjuk is igen csekély. Fontos tudnunk, hogy a bélhámsejtekbe bekerült szterin visszajuttatását egy nem olyan régen megismert transzpontrendszer szabályozza, azaz az egyébként is kis mennyiségben bekerülő növényi szterinek aktív exkretio révén visszajutnak a bél lumenébe. Ismert egy betegség, amelynél éppen az előbb említett transzpontrendszer genetikai hibája figyelhető meg, így a vérben nagyon emelkedett növényiszterin-szint alakul ki (sitosterolaemia).

Nem meglepő, hogy a nagyon hasonlatos szerkezet révén a koleszterin és a növényi szterin vetélkedik a bélben lévő felszívódási folyamat során, ez magyarázza a koleszterinszint csökkenését. Érdemes megjegyezni, hogy a koleszterincsökkentés gyógyszeres kezelési formái között is szerepel egy gyógyszerforma, az ezetimib, amely szintén a koleszterinfelszívódást mérsékli a transzportban szerepet játszó egyik fehérje gátlása által, azaz egy másik mechanizmuson keresztül.

A koleszterin szerkezete	A fitoszterinek és a fitosztanol szerkezete

Lipidhatások

Az epidemiológiai megfigyelések azt mutatták, hogy a növényi szterineknek az étkezéssel történő fokozott bevitele (maximálisan 500 mg) nem befolyásolja a plazma LDL-koleszterin-koncentrációját. Ezzel szemben a növényi szterinnel dúsított élelmiszerek fogyasztása már koleszterincsökkentő hatékonyságot mutatott. Az egyik legfrissebb metaanalízis adatai szerint a táplálékhoz adott növényi szterin/sztanol (2 gramm/nap) hasonló módon, 8,2 és 9,3% mértékben csökkentette az LDL-koleszterin-szintet. Érdemes egy pillanatra felhívni a figyelmet a funkcionális ételek terjedő szerepére, miután a természetes táplálkozás során nem tudnánk kedvező hatású növényiszterin-mennyiséget bevinni!

A vizsgálatok igazolták, hogy 2-3 gramm/nap dózisnál nagyobb szterinbevitel nem eredményez fokozottabb LDL-koleszterin-redukciót, így ez a mennyiség elegendő. Gyerekek körében történt analízisek szerint ugyanolyan hatékony, mint felnőttek esetében, azonban a kevés tapasztalat alapján csak 6 év feletti familiáris hypercholesterinaemiában szenvedő gyermekeknek ajánlják a szterinnel dúsított ételek említett adagjának fogyasztását.

A többi lipidösszetevőkre kifejtett hatékonyságát érintő új elemzések kimutatták, hogy 1,5-2 gramm/nap mennyiségű szterin 6-20%-ban csökkenti a trigliceridszintet, míg a HDL-koleszterin-szint nagyságát nem befolyásolja.

A lipidek mellett jelentkező egyéb hatásokat tekintve celluláris és állatkísérleti adatok állnak rendelkezésünkre. Ezek alapján – bár az eredmények nem teljesen egyértelműek – csökkentik a makrofágokban a lipidfelhalmozódást és egyes adatok szerint a makrofágok által termelt proinflammatoricus faktorok termelését is visszaszorítják.  A humán adatok szerint szterin adása során az LDL-koleszterin-szint csökkenése mellett nem volt jelentős változás az inflammáció és az oxidatív stressz paramétereiben és az artéria áramlásmediált dilatációs kapacitását sem befolyásolta. Kétségtelen tény, hogy az LDL-koleszterin-szint-csökkentő hatás egyértelműen kedvező, azonban még hiányoznak a hosszú távú klinikai keményvégpontos vizsgálatok a növényi szterinek hasznosságának megítélése szempontjából. Ennek ellenére az EAS említett konszenzusa egyértelműen ajánlja e növényi szterinek használatát.

Miután a korábbiakban említett ritka genetikai betegség, a sitosterolaemia esetében korai érelmeszesedés lép fel, mind kísérletes, mind humán vizsgálatok elemezték a növényiszterin-szint és az érelmeszesedés közötti kapcsolatot. A közölt eredmények alapján megállapítható, hogy a növényi plazmaszterinek fokozottabb bevitele nagyon csekély szterinszint-emelkedést okoz, amely még így is százszorosan kevesebb, mint az említett betegségekben megfigyelt érték. Így az EAS-konszenzus is leszögezi, hogy semmiféle bizonyíték nem utal a szterinek károsító hatására.

A korszerű antilipidémiás terápia során szinte kizárólag statinterápiát használunk az LDL-koleszterin-szint mérséklése céljából. Jogosan merül fel a kérdés, hogy vajon a növényi szterin és a statin együtt adása milyen eredményeket hoz. 
Több vizsgálat is kimutatta, hogy a statinterápia mellé adott 2-3 gramm/nap szterin szignifikánsan, 10-15%-os további koleszterinszint-csökkentést eredményez; ez a figyelemre méltó hatékonyság döntően azzal magyarázható, hogy a statinok gátolják a májban a koleszterinszintézist és így a csökkenő koleszterinszint miatt a szervezet a bélből történő koleszterinfelszívódást növeli. A szterinek viszont éppen az itt kifejtett gátlásuk folytán e kompenzáció ellen hatnak. Tehát a statinterápia mellett is szóba jön a növényi szterinek adása.

Említésre került, hogy az ezetimib más mechanizmuson keresztül csökkenti a koleszterinfelvételt, így nem meglepő, hogy az együtt adásakor is 8%-os további koleszterinszint-redukció figyelhető meg. A többi lipidcsökkentő szerek (fibrát, omega3 zsírsav) esetén nem jön létre additív koleszterinszint-mérséklődés.

Az EAS konszenzuspanel ajánlása

Az EAS konszenzuspanel publikált véleménye szerint a növényi szterinnel és/vagy sztanollal (napi 2 gramm/mennyiség) dúsított ételek fogyasztása kb. 10%-kal csökkenti a plazma LDL-koleszterin-szintjét. Ennek alapján mint életmódbeli változtatás, a következő esetekben célszerű ajánlani használatukat:

– Antilipidaemiás terápiára még nem szoruló, de magas koleszterinszintű egyéneknél, akiknek a teljes cardiovascularis rizikójuk közepes vagy magas fokú.

– Kiegészítő gyógyszeres terápiaként magas vagy nagyon magas kockázatú betegek esetében, ha statinterápiával nem sikerült elérni az LDL-koleszterin-célértéket, vagy statinintoleránsak.

– Felnőttek és hatévesnél idősebb, familiáris hypercholesterinaemiában szenvedő gyerekeknek a meglévő ajánlásokkal összhangban: „Familiáris hypercholesterinaemiában a növényi szterinnel dúsított funkcionális ételek csökkentik az LDL-koleszteri-szintet és ennek következtében életmódbeli ajánlásként használatuk szóba jön”.

Irodalom

1. Bombo RP, Afonso MS, Machado RM, Lavrador MS, Nunes VS, Quintão ER, Koike M, Catanozi S, Lin CJ, Nakandakare ER, Lottenberg AM. Dietary phytosterol does not accumulate in the arterial wall and prevents atherosclerosis of LDLr-KO mice. Atherosclerosis 2013;231(2):442-7. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2013.10.015.

2. Gylling H, Plat J, Turley S, Ginsberg HN, Ellegård L, Jessup W, Jones PJ, Lütjohann D, Maerz W, Masana L, Silbernagel G, Staels B, Borén J, Catapano AL, De Backer G, Deanfield J, Descamps OS, Kovanen PT, Riccardi G, Tokgözoglu L, Chapman MJ; European Atherosclerosis Society Consensus Panel on Phytosterols. Plant sterols and plant stanols in the management of dyslipidaemia and prevention of cardiovascular disease. Atherosclerosis 2014;232(2):346-60. doi: 10.1016/j.atherosclerosis. 2013.11.043.

3. Katan MB, Grundy SM, Jones P, Law M, Miettinen T, Paoletti R; Stresa Workshop Participants.Efficacy and safety of plant stanols and sterols in the management of blood cholesterol levels.  Mayo Clin Proc 2003;78(8):965-78. Review. PMID:12911045

4. Keys A, Aravanis C, Blackburn HW, Van Buchem FS, Buzina R, Djordjević BD, Dontas AS, Fidanza F, Karvonen MJ, Kimura N, Lekos D, Monti M, Puddu V, Taylor HL.: Epidemiological studies related to coronary heart disease: characteristics of men aged 40-59 in seven countries. Acta Med Scand Suppl 1966;460:1-392. No abstract available.

5. Keys A, Grande F, Anderson JT. Bias and misrepresentation revisited: "perspective" on saturated fat. Am J Clin Nutr. 1974 Feb;27(2):188-212. Review. No abstract available. PMID:4591426

6. Mackay DS, Jones PJ, Myrie SB, Plat J, Lütjohann D. Methodological considerations for the harmonization of non-cholesterol sterol bio-analysis. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2014;957:116-22. doi: 10.1016/j.jchromb.2014.02.052. Epub 2014 Mar 12.

Prof. Dr. Császár Albert