Folyamatos szöveti glükózmonitorozás a gyakorlatban

2015. február 18. - A mi világunk

Az 1980-as évek előtt a cukorbetegek anyagcsere-állapotát a vizelettel ürített glükózmennyiség és a plazmaglükóz laboratóriumi mérésével lehetett ellenőrizni. A glükométerek az 1970-es években jelentek meg, és rövid időn belül a kezelés standard részévé váltak. Ezek az eszközök teljesebb, de továbbra is csak részleges képet nyújtanak a betegek glikémiás állapotáról. A legtöbben jellemzően főétkezések előtt végeznek vércukor-önellenőrzést (self-monitoring of blood glucose, SMBG), így rejtve marad a glükózszintek postprandialis (pp), étkezések közötti és éjszakai alakulása. Sokan hypo- vagy hyperglykaemiára utaló panaszok esetén is ellenőrzik vércukorszintjüket, de ezek az epizódok gyakran tünetmentesek, így észrevétlenek maradnak.

A magas vagy alacsony kilengések sok esetben nagyon gyakori (napi 8-10) vércukor-önellenőrzéssel sem fedhetők fel (még kevésbé a legtöbbször javasolt napi 3-4 méréssel). Diabetesben a kezelés célja a HbA1c csökkentése és a szövődmények megelőzése - a hypoglykaemia-rizikó növelése nélkül. A célértékre törekvő kezelést segíti, ha a glükózszintek alakulásáról több információnk, teljesebb képünk van, és ha hatékonyabban detektáljuk a hypoglykaemiát.

Az SMBG jellemző korlátai és a hatékonyabb kezelés igénye vezetett a folyamatos glükózmonitorozás (continuous glucose monitoring, CGM) megszületéséhez. A glükózmonitorok a subcutan szövetbe helyezett glükózszenzor (glükózoxidáz-alapú platinaelektróda) segítségével az extracelluláris folyadék glükóztartamát mérik, ami jól korrelál a vérplazma glükózkoncentrációjával(1). A CGM készülékeket a pontos működéshez naponta négyszer SMBG-adatokkal kell kalibrálni.

Amerikában az FDA 1999-ben engedélyezte az első CGM készülék (Continuous Glucose Monitoring System [CGMS]; Medtronic, Minimed, Northridge, CA) forgalomba kerülését. Az elmúlt 10 évben a készülékek jelentős fejlődésen mentek keresztül, pontosabbak, megbízhatóbbak lettek, viseletük kényelmesebb, használatuk egyszerűbb lett.
Napjainkban a CGM-rendszerek két típusba sorolhatók. Az egyik típus a kijelzőjén folyamatosan megjeleníti az aktuális (real-time) glükózszintet (RT-CGM), míg a másik, kijelző nélküli típus a folyamatos mérési adatokat csak raktározza, és az információk a teszt befejezése után, a letöltést követően válnak hozzáférhetővé, retrospektív módon elemezhetők (retrospektív CGM, r-CGM). Mindkét CGM mérési adatai letölthetők számítógépre PC- (Solution, Carelink, Carelink Pro) vagy web-alapú szoftverrel (ipro.medtronic.com). A szoftverek jelentéseket és grafikonokat generálva segítik elő a nagy mennyiségű adat értelmezését.

A CGM-adatok segítségével lehetővé válik:

a magas és alacsony glükózkilengések (irány, amplitúdó, időtartam, frekvencia), ismétlődő trendek azonosítása,
a vércukorkilengések okainak elemzése, felderítése a beteg által naplózott adatok (inzulinadás, dózis, étkezés, testmozgás stb.) ismeretében,
a CGM teljes képet nyújt a glükózértékek kilengéséről, ami a HbA1c-értékből és az SMBG-adatokból nem derülnek ki,
lehetőséget ad azonnali reagálásra a céltartományon kívüli értékek esetén (RT-CGM),
edukációs eszköz, megmutatja az étkezés, a napi aktivitás és a terápiás beavatkozások glikémiás hatását.

Az RT-CGM lehet önálló eszköz (Guardian-RT [Medtronic], Freestyle Navigator [Abbott], Dexcom Seven Plus [Dexcom], Glucoday [Menarini – rendelkezik retrospektív funkcióval is]), vagy az inzulinpumpa része (Paradigm és Paradigm Veo [Medtronic]).

Az RT-CGM folyamatosan feldolgozza és megjeleníti az aktuális glükózadatokat. A hazánkban elérhető Medtronic RT-CGM rendszerek része az elektromos szignált érzékelő szenzor, a szenzorjeleket továbbító rádiófrekvenciás jeladó (Minilink), valamint az adatokat feldolgozó és megjelenítő monitor, ami önálló eszköz (Guardian-RT) vagy inzulinpumpa (Paradigm, Paradigm Veo) része.

Az egyszer használatos szenzor élettartama 6-7 nap, amit speciális belövő készülékkel helyezünk a subcutan szövetbe. 2011-ben a korábbi szenzort új (Enlite) váltotta fel, ennek a mérete 69%-kal csökkent, és pontosabban mér a hypoglykaemia-tartományban. A monitorba vagy inzulinpumpába riasztási küszöbértékek programozhatók. A magas és alacsony riasztás hasznos a hypoglykaemia-érzékelés zavara (unawareness) esetén, segíti a hypo- vagy hyperglykaemia korai felismerését, a hypoglykaemiás epizódok lerövidítését. A kijelzőn trendnyilak jelzik az elmúlt 20-30 perc adatai alapján a glükózváltozás sebességét, irányát, és beállítható a kritikus glükózértékek elérése előtti figyelmeztetés. Az RT-CGM-mel használt Paradigm Veo pumpában LGS (alacsony felfüggesztés) funkció van, ami hypoglykaemia esetén felfüggeszti az inzulinadagolást. Az RT-CGM betegedukációs eszköz (javítja az együttműködést, motivációt, elégedettséget, a beteg jobban megérti az inzulin, az étkezés, a mozgás stb. hatását), és eredményesen használható az inzulinpumpa kezelés finomhangolása során (2).

Az RT-CGM készülékeket külföldön egyes betegek megvásárolják és folyamatosan (hétből legalább hat napon át) használják. A mérési adatokat a betegek használják fel, a módszer „betegközpontú”, ebből ered másik elnevezése: személyi CGM (personal CGM). Az RT-CGM tehát terápiás céllal, azaz az inzulinkezelés hatékonyságának javítása érdekében történik, ilyenkor a beteg azonnal reagálhat a valós idejű mérésekre a terápia, az étkezés vagy a fizikai aktivitás megváltoztatásával. Nem feledhető el azonban, hogy a CGM-rendszer (CGMS) csak az SMBG-t kiegészítő eszköz, terápiás beavatkozás előtt megerősítő SMBG szükséges.

Az RT-CGM felhasználható diagnosztikus céllal is. Diagnosztikus célú, néhány (3-7) napos RT-CGM során specifikus glükózkiugrásokat keresünk, majd a teszt eredményének megfelelő terápiamódosítást végzünk, hogy az eltéréseket korrigáljuk. Diagnosztikus célú RT-CGM esetén – az r-CGM-hez hasonló módon – a mérési adatokat a teszt után töltjük le, és a beteggel együtt elemezzük retrospektív módon.
A JDRF CGM Study Group bizonyította, hogy az RT-CGM folyamatos használata (heti 6-7 nap) a hypoglykaemia-kockázat növekedése nélkül segíti elő a 25 év feletti 1-es típusú diabetesben szenvedő felnőttek HbA1c-csökkenését (26 hét alatt -0,53%) (14), és a gyakoribb CGM-használat valamennyi korcsoportban nagyobb HbA1c-csökkenést eredményez (3). A 7% alatti HbA1c-értékű 1-es típusú diabeteses betegeknél az RT-CGM csökkentheti a hypoglykaemia gyakoriságát (4). A JDRF vizsgálatban az RT-CGM-et napi rendszerességgel használó 8-17 év közötti 1-es típusú diabeteses betegek HbA1c-értéke szintén szignifikánsan csökkent (-0,8%), de ebben a korcsoportban kevesen használják napi rendszerességgel az eszközt (15).
Pickup metaanalízise szerint 1-es típusú diabetesben RT-CGM+SMBG-vel szignifikánsan nagyobb (0,30%) HbA1c-csökkentés (magasabb kiindulási HbA1c vagy gyakoribb szenzorhasználat esetén nagyobb csökkenés), és 23%-kal kisebb hypoglykaemia-expozíció biztosítható (5).
Gandhi metaanalízében, aki az 1-es és 2-es típusú diabetesben szenvedő betegeket együtt vizsgálta, az RT-CGM+SMBG az SMBG-nél szignifikánsan nagyobb (0,27%) HbA1c-csökkenést eredményezett, a járulékos HbA1c-csökkenés mértéke 1-es típusú felnőtteknél 0,50%, 2-es típusú cukorbetegséggel kezelt felnőtteknél 0,70% volt, serdülőknél és gyermekeknél a különbség nem volt szignifikáns (6).
Battelino vizsgálatában az RT-CGM szignifikánsan, kb. 50%-kal csökkentette 1-es típusú diabeteses felnőtteknél és gyermekeknél a hypoglykaemiában töltött időt, csökkentette az éjjeli hypoglykaemiák számát és a HbA1c-t (7).
Ehrhardt vizsgálatában az orális antidiabetikummal vagy bedtime inzulinnal kezelt 2-es típusú diabeteses betegek esetén az RT-CGM+SMBG az SMBG-nél szignifikánsan nagyobb HbA1c-csökkenést (1,0% vs 0,5%) eredményezett, gyakoribb szenzorhasználat mellett nagyobb mértékű volt a csökkenés (8).

Az RT-CGM használata előtt edukálnunk kell a beteget. Meg kell ismernie a készülék gombjainak használatát, menürendszerét, a kalibrációs vércukorérték, az inzulinadás, az étkezés bejegyzését. Az orvosnak a CGM készülékben be kell programoznia a glükóz-céltartományokat és a riasztások (hang és/vagy rezgés) küszöbértékeit. RT-CGM-et olyan betegnél érdemes használni, aki képes értelmezni a folyamatos adatokat és a riasztásokat. Az anyagcsere-javulás (HbA1c-csökkenés) eléréséhez és megtartásához közel napi rendszerességű RT-CGM használat szükséges.

Fontos tudnunk, hogy a glükométer a vércukorszintet méri kevert kapillárisvérben, míg a CGMS az azt tükröző glükózkoncentrációt az interstitialis folyadékban. Fiziológiásan az interstitium glükózkoncentrációja rövid késéssel követi a vércukorszint változását (a CGM és az SMBG-érték között általában 10-20%-os eltérés van). Amikor a vércukorszint stabil, a két mérési adat közel azonos, de gyors vércukorváltozás esetén a szenzorglükóz késlekedhet (10-20 perces log fázis). Betegünket figyelmeztetnünk kell, hogy nagyon gyors vércukorszint-csökkenéskor „lemaradhat”a szenzoradat és a változás sebességét jelző riasztás, így hypoglykaemia-érzet jelentkezésekor a CGM-adat még normális lehet, ilyenkor ellenőrző SMBG javasolt. Hasonló módon előfordulhat, hogy a hypoglykaemia elhárítása, a vércukorszint rendezése után a CGM még alacsonyabb értéket mutat, ilyenkor sem további szénhidrátbevitel szükséges, hanem ellenőrző SMBG.

CGM-kalibrációt stabil vércukorszint esetén (étkezés előtt vagy legalább három órával az előző inzulindózis vagy étkezés után) javasolt végezni. A CGM-kalibrációhoz az SMBG-t precízen kell elvégezni (tiszta ujjbegy, mindig azonos glükométer használata stb.), megelőzően a glükométer pontosságát érdemes laboratóriumi méréssel egybevetve ellenőrizni.

Kinél végezzünk RT-CGM-et?

Az Amerikai Endokrin Társaság (AACE) 2011-es szakmai irányelve szerint az eddigi bizonyítékok alapján RT-CGM javasolt

olyan 1-es típusú diabetesben szenvedő gyermekek és serdülők esetén, akiknek a HbA1c-szintje 7,0% alatt van, mert a módszer segít a HbA1c céltartományban tartásában, miközben a hypoglykaemia rizikója csökken.
olyan 1-es típusú diabetesben szenvedő gyermekek és serdülők esetén, akiknek a HbA1c-szintje≥7,0%, és akik gyakorlatilag napi szinten képesek az eszköz használatára.
olyan 1-es típusú diabeteses felnőtteknél, akiknek a HbA1c-szintje ≥7,0%, és akik napi szinten képesek az eszköz használatára.
olyan 1-es típusú diabeteses felnőtteknél, akiknek a HbA1c-szintje <7,0%, és akik napi szinten képesek az eszköz használatára (10).
Az irányelv megfelelő adatok hiányában nem támogatja, de nem is ellenzi az RT-CGM használatát nyolcévesnél fiatalabb 1-es típusú diabeteses gyermekeknél (10).

Az Amerikai Diabetes Társaság (ADA) 2012-es klinikai ajánlása szerint

a 25 év feletti 1-es típusú diabetes miatt kezelt betegek esetében a CGM használata eredményesen csökkenti a HbA1c-értéket (A szintű evidencia)
gyermekeknél, tinédzsereknél, fiatal felnőtteknél az összefüggés kevésbé erős, esetükben a siker mértéke korrelál az eszköz folyamatos használatával (C).
a hypoglykaemia-érzet hiánya és/vagy gyakori hypoglykaemia esetén az SMBG mellett végzett CGM segíthet a hypoglykaemia felismerésében, megszüntetésében (E) (13).

Terhesség során a postprandialis glükózértékek alakulása a macrosomia legjobb prediktora. A macrosomia rizikója miatt gestatiós és pregestatiós diabetesben is javasolt étkezések után SMBG-t végezni. A CGM segítheti a postprandialis kilengések detektálását, ezért 1-es típusú diabeteses betegeken az RT-CGM alkalmazása prekoncepció és terhesség során is hasznos lehet (9).

A kardiológiában már évtizedek óta használják a retrospektív monitorozást. A diabetológiában az 1990-es évek végén megjelent első CGM-eszközök retrospektív módon működtek, de használatukat később a real-time készülékek kissé háttérbe szorították.

A retrospektív készülékek az elmúlt években jelentős fejlődésen mentek át, és a retrospektív monitorozás szerepe mindinkább a „helyére került”. Mivel a real-time eszközök időben később jelentek meg, sokan „fejlettebb” módszernek tartották, mint a retrospektív készülékeket.

Ma a real-time és a retrospektív monitorozást inkább egymást kiegészítő, és nem egymást kiszorító módszereknek tartjuk. A két rendszernek más a funkciója: a real time CGM (RT-CGM) elsősorbana beteg számára ad folyamatos visszajelzést glükózértékeiről, és lehetőséget ad a kóros értékek korrigálására vagy megelőzésére, míg a retrospektív monitorozás (r-CGM) diagnosztikus eszköz,az orvost segíti a terápiás döntésekben. Az r-CGM használata tehát inkább „orvosközpontú”, innen ered másik elnevezése: professzionális CGM; további elnevezései: historical CGM, „vak” CGM, vak retrospektív CGM, klinikai CGM, „holter monitor of diabetes”. A jövőben a két CGM módszer közül várhatóan a retrospektív monitorozás válik elterjedtebbé, mert használata egyszerűbb, és alkalmazásának potenciális célcsoportja nagyobb.

Boland jól kontrolláltnak tartott (célérték körüli HbA1c és étkezés előtti glükózértékek) 1-es típusú diabeteses gyermekeknél r-CGM használatával SMBG-vel nem észlelt jelentős postprandialis hyperglykaemiát és gyakori éjjeli tünetmentes hyppoglykaemiát detektált (16).
Bode vizsgálata szerint 1-es típusú diabetesben az SMBG kiegészítéseként végzett r-CGM segíti akorábban nem detektált nocturnalis hypoglykaemia és a postprandialis hyperglykaemia felismerését, és az r-CGM-adatok alapján végzett terápiamódosítás eredményeként javulhat a glikémiás kontroll (12).
Számos további kisebb vizsgálat mutatott rá, hogy 1-es típusú diabetessel kezelt gyerekeken és felnőtteken az r-CGM-adatok alapján olyan terápiamódosítások végezhetők, amelyek hosszú távú anyagcsere-javuláshoz vezethetnek (17).
Egy randomizált vizsgálatban az r-CGM csoportban a hypoglykaemia időtartama a kontrollcsoporthoz képest a 12. vizsgálati hét után szignifikánsan rövidebb volt (18).
Egy metaanalízis szerint az r-CGM átlagosan 0,2%-kal csökkenti a HbA1c-t (21). R-CGM-el az 1-es mellett a 2-es típusú diabetesben is hatékonyabban detektálható a tünetmentes hypoglykaemia, mint SMBG-vel (19).
LC Hay r-CGM vizsgálata hívta fel a figyelmet arra, hogy idősebb (73,9±4,4éves), jól kontrolláltnak (HbA1c 6,2±0,8%) tartott, szulfanilureával (±metformin) kezelt 2-es típusú diabeteses betegeben is gyakori a tünetmentes, éjszakai hypoglykaemia és a kifejezett postprandialis hyperglykaemia, amit a betegek napi négyszeri SMBG-vel nem detektáltak (20).
Murphy randomizált r-CGM vizsgálatában 46, 1-es típusú diabetessel kezelt, és 25, 2-es típusú diabetesben szenvedő várandós nő vett részt. A 4-6 hetente hét napig r-CGM-et használó gravidákesetében csökkent a HbA1c, a macrosomia rizikója és az újszülöttek átlagos testsúlya.

Kinél végezzünk r-CGM-et?

Az AACE 2011-es szakmai irányelve szerint rövid távú, időszakosan végzett r-CGM javasolt olyandiabeteses gyermekeknél, akiknél a kezelőorvos

éjszakai hypoglykaemiát,
hajnali jelenséget,
postprandialis hyperglykaemiát gyanít;
akiknél károsodott a hypoglykaemia megérzési képessége,
és azoknál, akiknél a kezelési rezsim beállításában jelentős változások történtek (pl. inzulinváltás, hagyományos intenzív kezelésről inzulinpumpa-kezelésre való átállás).

Az AACE szerint rövid, időszakosan végzett r-CGM hasznos lehet diabeteses felnőtteken

az éjszakai hypoglykaemia,
a hajnali jelenség,
a postprandialis hyperglykaemia detektálásában, valamint
a hypoglykaemia-érzet károsodása esetén, és
akiknél a kezelési rezsim beállításában jelentős változások történtek (pl. inzulinváltás, hagyományos intenzív kezelésről inzulinpuma-kezelésre való átállás) (10).

Az eddigi adatok alapján valamennyi 1-es típusú diabetesben szenvedő beteg terhessége során javasolt lehet az r-CGM alkalmazása (9).

Terhesség során RT- és r-CGM-el is felismerhető az SMBG-vel korábban nem detektált postprandialis hyperglykaemia, és a CGM mint edukációs eszköz, terhesség során javítja a kezelés betartását (adherencia).

A gyakorlatban az r-CGM elvégzése minden esetben indokolt lehet, amikor ismétlődő hypoglykaemiára van gyanú, vagy ha a beteg diabetese nem jól kontrollált (céltartományon kívüli glükózadatok és/vagy célérték feletti HbA1c), és az SMBG-adatok nem nyújtanak elegendő információt a további terápiás döntéshez (11). Az r-CGM elvégzése minden olyan diabeteses beteg esetében is szóba jön (célérték HbA1c esetén is), aki hypoglykaemizáló gyógyszert szed, azaz az összes 1-es típusú diabetesben szenvedő, és az inzulinnal vagy hypoglykaemizáló orális antidiabetikummal (szulfanilureák) kezelt 2-es típusú diabeteses beteg potenciális r-CGM-jelölt.

Régi megfigyelés, hogy jó HbA1c ellenére a beteg glikémiás állapota lehet rosszul kontrollált. A HbA1c átlagérték, ami elfedheti a glükózértékek fluktuációját, különösen a jelentős kilengéseket. Az r-CGM segít kideríteni a HbA1c és az SMBG-adatok közötti diszkrepancia okát. Gondoljunk 1-es típusú diabetesben a hypoglykaemia-érzet károsodására látszólag ok nélküli, jelentős vércukorkiugrások esetén, valamint amikor a beteg HbA1c-értéke magas, hypoglykamiát nem regisztrált és „túlinzulinozottnak” tűnnek, azaz testsúlyához képest túl nagy teljes napi inzulindózist használ (szokásos napi inzulinigény 1-es típusú diabetesben 0,5-1 E/kg/nap).

Hogyan végezzük az r-CGM vizsgálatot?

A hazánkban r-CGM-eszközként az iPro2 (Medtronic) érhető el, ami a szenzorból és az Ipro2 adatrögzítő eszközből áll. Az r-CGM készülék a kórház, a klinika vagy az orvos tulajdona, amit a beteg általában 3-7 napig visel.
Az r-CGM lényegében a diabeteskontrollt ellenőrző vagy diagnosztikus célú teszt, amelynek során megfigyelhetjük az étrend, a vércukorcsökkentő gyógyszerek és a fizikai aktivitás glükózértékekre gyakorolt hatását, és adatokat gyűjtünk olyan időszakokról, ami SMBG-vel általában nem kerül megjelenítésre. A végső cél, hogy az orvos az adatok alapján a diétát, fizikai aktivitást és gyógyszerelést érintő helyes terápiás javaslatokat tegyen, és javítsa az antidiabetikus kezelés biztonságosságát és hatékonyságát. A glükózmonitorozás eredményeit a beteg csak a teszt befejezését követően, az adatok letöltése és feldolgozása után ismeri meg (vak vagy maszkírozott adatgyűjtés). Ideális esetben az orvos a letöltött és kiértékelt eredményeket betegével személyesen beszéli meg és elmagyarázza a javasolt változtatások okait.

Az első vizit során a készüléket az orvos vagy az egészségügyi személyzet más tagja (szakápoló, asszisztens) helyezi fel a betegre, ez 10-15 percet igényel. Az r-CGM ideje alatt a beteget arra kérjük, hogy végezzen naponta legalább négy alkalommal SMBG-t, a betegnaplóban jegyezze fel étrendjét, fizikai aktivitását, gyógyszerszedését és minden olyan eseményt, ami hatással lehet a glikémiás állapotára.

A tesztet ideálisan a beteg „tipikus” napjainak megfelelő időszakban érdemes elvégezni, és a tesztet időzítsük úgy, hogy a vizsgált periódusban hétköznap és hétvége is szerepeljen. A teszt során a beteg nem látja adatait, és azok nem befolyásolják magatartását, mindennapi rutinját, így pontosabb képet kaphatunk valós glikémiás állapotáról, ami a helyes terápiás következtetések elengedhetetlen feltétele. Bizonyított, hogy RT-CGM során a real-time adatokra adott válasz miatt azonnal megváltoznak a beteg glikémiás paraméterei, ezért diagnosztikus célra, a mindennapok során ismétlődő hibák és trendek felismerésére az r-CGM valójában ideálisabb, mint az RT-CGM.

Az RT-CGM-mel szemben az r-CGM-ben nincsenek a magas vagy alacsony értékeket jelző riasztási funkciók. Az r-CGM beüzemelése rövid időt igényel, és használatához a beteget csak minimálisan kell edukálni, ezért a betegek számára a használata egyszerűbb és könnyebb, mint az RT-CGM.

A teszt során javasoljuk betegünknek, hogy egye kedvenc vagy gyakran fogyasztott ételeit, így azok hatásai a beteg számára prezentálhatók lesznek. A vércukorszint-emelő ételek (pl. pizza, tészta), és a teljes kiőrlésű vagy magas rosttartalmú ételek glikémiás hatását összehasonlítva a beteg jobban megérti, mekkora jelentősége van annak, hogyan táplálkozik.

Ha a beteg napjai (étkezések időpontja, fizikai aktivitás stb.) rendszertelenek, az r-CGM-en nem lesznek felismerhető tendenciák. Ha értékelhető tendenciákat akarunk regisztrálni, a beteget meg kell kérnünk, hogy a tesztidőszak során vigyen bizonyos mértékű rendszert napjaiba.

Röntgen-, CT- vagy MR-vizsgálat előtt az iPro2-őt el kell távolítani (de a szenzor a helyén maradhat), a vizsgálat után az iPro2 újra csatlakoztatható.

A retrospektív monitorozással kapcsolatos második viziten az adatokat letöltjük és a szoftver jelentéseit kiértékeljük a beteggel. A CGM-adatok és az adatokból készült jelentések a Carelink iPro internetalapú támogató szoftver (http://ipro.medtronic.com) segítségével jeleníthetők meg. A weboldalon a beteget regisztrálnunk kell, majd az iPro2 adatait a programmal kompatibilis glükométerből fel kell töltenünk, vagy a beteg vércukornaplójából manuálisan be kell vinnünk egy úgynevezett naplótáblázatba. A naplóba beírhatók a tesztidőszak ujjbegyes vércukorértékei, a mérések időpontjai, jelölhető az étkezés, a gyógyszerhasználat és a fizikai aktivitás.

A weboldalon megjeleníthető elemzések között a napi ábrázolás, az étkezésenkénti ábrázolás és a napi összefoglalás szerepel.

Európában a Carelink iPro weboldalon keresztül feltöltött betegadatokat egy biztonságos számítógépes szerveren (adatbázisban) tárolják a hollandiai Heerenben.

Napi ábrázolás

A napi ábrázolás elnevezésű jelentés első részében a tesztelt időszak napi glükózgörbéi egymásra vetítve, egy grafikonban láthatók. A program a különböző napok glükózgörbéit eltérő színnel jelöli, és pontozott vonallal ábrázolja az értékek átlagát jelző görbét. Ezen az ábrán jól felismerhetők az azonos időpontban ismétlődő glükózmintázatok (pl. postprandialis hyperglykaemia, éjjeli hypoglykaemia stb).

Az összegző ábra alatti táblázatban a vizsgált napok adatai vannak felsorolva (dátum, szenzorértékek száma, legmagasabb, legalacsonyabb, átlagos szenzorérték, szórás, érvényes kalibrálások száma), a táblázat utolsó oszlopában pedig a vizsgált időszak napi adatainak átlagai olvashatók.

A napi ábrázolás következő része a glükózkilengésekkel kapcsolatos adatokat összegzi táblázatban (kilengések teljes száma, magas és alacsony kilengések száma, görbe alatti terület határérték alatt és felett).

Az utolsó jelentés a magas, alacsony és céltartományon belüli glükozértékek időtartam-eloszlását szemlélteti napi kördiagramok és az egyes napok adatait órában és százalékban mutató táblázat segítségével.

Étkezésenkénti ábrázolás

Az étkezésenkénti ábrázolás elnevezésű jelentés három grafikonnal kezdődik. A grafikonok a három főétkezés utáni négyórás időszak egymásra vetített napi glükózgörbéit és a görbék átlagát (pontozott vonal) mutatják. Az ábrák segítik az étkezések utáni ismétlődő glükózminták felismerését.

Az ábrák alatti táblázat a teljes tesztidőszakra vonatkozik, és az egyes napszakok (este [23:00-03:00], alvás [03:00-06:00], főétkezések előtt és után) glükózadatait mutatja (tartomány, legmagasabb, legalacsonyabb, átlag, szórás, mérések száma).

A következő táblázat napi lebontásban tartalmazza a vizsgált napszakok átlagértékeit, és színkóddal jelzi, hogy az adott számérték milyen tartományban (céltartományban, céltartomány alatt, felett) van.

Az időtartam-eloszlás jelentés arról tájékoztat, hogy az alvás, az este és a főétkezések előtti és utáni időszakban milyen arányban fordultak elő magas, alacsony és céltartományon belüli glükózértékek. Az értékek megoszlását kördiagram, időtartamukat és százalékos megoszlásukat táblázat szemlélteti.

A jelentés végén található az éjszakai (23:00-06:00 közötti) időszak napi glükózgörbéit összegző ábra is.

Napi összefoglalás

A napi összefoglalás-jelentés idő-glükóz grafikonban ábrázolja az egyes napok szenzorglükózgörbéit. A görbéken többek között feltüntethető a kalibrációs vércukor, az étkezés, a fizikai terhelés, a gyógyszerhasználat stb., így kiértékelhető a jelölt események és a glükóz-értékek változása közötti összefüggés.

Adattáblázat

Az adattáblázat tartalmazza a tesztidőszak összes szenzorglükóz és vércukor adatát, a mérések és a jelölt események (pl. étkezés) időpontját.

Terápiás döntések az iPro2 adatok alapján

A jelentéseket érdemes kinyomatatni és a betegnek is odaadni. Az adatok értelmezésekor elsőként a napi ábrázolást, valamint az étkezésenkénti és az éjszakai ábrázolást elemezzük, hogy kiderítsük: vannak-e azonos időpontban ismétlődő mintázatok; ezután vizsgáljuk a részleteket a napi összefoglalás és a betegnapló adatainak egybevetésével. Kis gyakorlattal az adatok értékelése akár öt perc alatt is elvégezhető. A jelentéseket próbáljuk módszeresen kiértékelni, és néhány kérdést megválaszolni: hogyan alakultak az éjszakai, az étkezések előtti, és az étkezések utáni adatok, az említett időszakokban volt-e felismerhető tendencia, ismétlődő hypo- vagy hyperglykaemia, ezek alapján milyen terápiás változtatást javaslunk? A kiértékelés során a legfontosabb szempont, hogy bármilyen egyéb terápiás javaslat előtt elsőként a hypoglykaemiát kell korrigálnunk.

Az éjszakai adatok értékelését könnyíti, hogy a legtöbb beteg kb. 24:00-06:00 között nem étkezik. Az éjszakai értékek alapján eldönthető, hogy a bázisinzulin dózisát növelni vagy csökkenteni kell, és felismerhető a hajnali jelenség. A nappali bázishatás értékelése az étkezés és az étkezési inzulinok interferenciája miatt sokszor nehéz feladat; ilyen esetekben a bázishatás megítélését segíti, ha a beteget megkérjük, hogy az adott étkezést hagyja ki, vagy csúsztassa.

Az étkezés előtti periódus általában 3-5 órával a legutóbbi étkezés és étkezési inzulinadás után kezdődik, amikor azok hatása már elméletileg nem érvényesül.
Étkezés előtti hypoglykaemiát okozhat, ha a legutóbbi étkezéshez nem megfelelő dózisban adtunk inzulint (aktív inzulin maradt a vérben), ha nem volt elegendő a legutóbb fogyasztott étel szénhidráttartama, ha nem megfelelő időpontban étkeztünk, valamint hypoglykaemiát okozhat a fizikai aktivitás.
Étkezés előtti hyperglykaemiát okozhat, ha az előzőleg fogyasztott szénhidráthoz elégtelen mennyiségű inzulint adtunk.

Az étkezés utáni periódus az étkezés utáni körülbelül háromórás időszakasz. Ennek a periódusnak a glikémiás állapotát számos tényező befolyásolja (étkezéshez adott inzulin típusa, dózisa, beadási ideje, az elfogyasztott étel típusa, mennyisége, az étkezés időpontja, fizikai aktivitás). Az r-CGM segíti az említett tényezők és a postprandialis glükózértékek közötti ok-okozati összefüggés megértését.

Az r-CGM a nem inzulinnal kezelt 2-es típusú diabeteses betegeknél segít eldönteni, hogy szükséges-e az orális antidiabetikumot lecserélni, vagy szükséges-e az inzulinkezelés bevezetése. A bázisinzulinnal kezelt 2-es típusú diabetes betegeknél az r-CGM-mel felismerhető, ha szükségessé vált a prandialis inzulinkezelés beállítása.

A betegnek az adatok segítségével el kell magyaráznunk, hogy bizonyos ételek, aktivitások, vagy gyógyszerek hogyan befolyásolták glükózértékeit. Az r-CGM - az RT-CGM-hez hasonlóan -edukációs eszköz is, alkalmas arra, hogy a beteg megértse a diéta, a mozgás és a gyógyszerek vércukorszintre gyakorolt hatását. A mérési eredmények megbeszélése motiválhatja a beteg együttműködését, és a beteg könnyebben elfogadja az orvos által szükségesnek tartott terápiaváltást.

Egy vizit alkalmával ne rendeljünk túl sok diétás vagy gyógyszeres módosítást, mert a következő viziten nem fogjuk tudni kideríteni, hogy melyik eredményezte a változást.

Az r-CGM megismétlése két okból is indokolt: egyrészt az orvos és a beteg is értékelheti az első r-CGM alapján javasolt terápiás változtatás sikerességét, másrészt az időnkénti vizsgálattal ellenőrizhető, hogy hosszú távon a beteg betartja-e a javasoltakat. Bár a klinikusok többsége egyetért abban, hogy az ellenőrző r-CGM vizsgálat fontos, a gyakorlatban mégis kevesen végzik el.

Finanszírozás

Sajnos Magyarországon a társadalombiztosító nem támogatja a CGM-készülékek használatát, de a világ más országaiban az r-CGM indokolt esetekben támogatással rendelhető.

Az Egyesült Államokban a Medicare és néhány magánbiztosító évente 2-4 retrospektív CGM vizsgálatot finanszíroz az inzulinnal kezelt betegeknek és a nem inzulinnal kezeltek számára is, ha az orvos bizonyítja, hogy a beteg diabetese nem megfelelően kontrollált.

A real time CGM használata egyes európai országokban (pl. Svédország, Csehország), Izraelben és az Egyesült Államokban (Medicare) az egészségügyi biztosítók által támogatott módon végezhető.

Irodalom

Caplin NJ. Diabet Med 2003;20:238-41.
Gyimesi A, Taybani Z. A pumpaterápia gyakorlata felnőttkorban. In: Hidvégi T, Körner A (szerk). Az inzulinpumpa kezelés elmélete és gyakorlata. Melánia Kiadó Kft, 2009.
Factors Predictive of Use and of Benefit From Continuous Glucose Monitoring in Type 1 Diabetes, JDRF CGM study goup. Diabetes Care 2009;32:1947-2049.
The Effect of Continuous Glucose Monitoring in Well-Controlled Type 1 Diabetes, JDRF CGM study goup. Diabetes care 2009;32:1378-1383
Pickup, et al. BMJ 2011;343:d3805.
Gandhi GY, et al. J Diabetes Sci Technol 2011;15,4:952-65.
Battelino. Diabetes Care 2011;34:795-800.
Ehrhardt, et al. The effect of real-time continuous glucose monitoring on glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Sci Technol 2011;8:668-75.
Blevins TC, el al. Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists Consensus Panel on continuous glucose monitoring. Endocr Pract. 2010;16(5):730-45.
Continuous Glucose Monitoring: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endokrinology and Metabolism 2011;96,10:2968-79.
Current Trends in Professional Continuous Glucose Monitoring Guest Editor: Bruce W. Bode, M. D Atlanta Diabetes Associates, Atlanta, Georgia, 2010.
Bode BW, Gross TM, Thornton KR, Mastrototaro JJ. Continuous glucose monitoring used to adjust diabetes therapy improves glycosylated hemoglobin: a pilot study. Diabetes Res Clin Pract 1999;46:183-90.
ADA: Clinical Practice Recommendations 2012. Diabeses Care 2012;35(Suppl1):S16-18.
Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, et al. Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group. Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1464–76.
Chase HP, Beck RW, Xing D, et al. Continuous glucose monitoring in youth with type 1 diabetes: 12-month followup of the Juvenile Diabetes Research Foundation continuous glucose monitoring randomized trial. Diabetes Technol Ther 2010;12:507-15.
Boland E, Monsod T, Delucia M, Brandt CA, Fernando S, TamborlaneWV2001 Limitations of conventional methods of self-monitoring of blood glucose: lessons learned from 3 days of continuous glucose sensing in pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 24:1858–62.
Ludvigsson J, Hanas R. Continuous subcutaneous glucose monitoring improved metabolic control in pediatric patients with type 1 diabetes: a controlled crossover study. Pediatrics 2003;111:933–8.
Tanenberg R, Bode B, Lane W, Levetan C, Mestman J, Harmel AP, Tobian J, Gross T, Mastrototaro J. Use of continuous glucose monitoring system to guide therapy in patients with insulin-treated diabetes: a randomized controlled trial. Mayo Clin Proc 2004;79:1521–6.
Chico A, et al. The continuous glucose monitoring system is useful for detecting unrecognized hypoglycemias in patients with type 1 and type 2 diabetes but is not better than frequent capillary glucose measurements for improving metabolic control. Diabetes Care 2003;26(4):1153-7.
Hay LC, et al. Unrecognized hypo- and hyperglycemia in well-controlled patients with type 2 diabetes mellitus: the results of continuous glucose monitoring. Diabetes Technol Ther 2003;5(1):19-26.
Currie CJ, Poole CD, Papo NL. An overview and commentary on retrospective, continuous glucose monitoring for the optimisation of care for people with diabetes. Curr Med Res Opin 2009; 25(10):2389-400.