Az irodalmi áttekintés 128 közleményt dolgozott fel.Először a TORCH vizsgálat hívta fel a figyelmet az inhalációs szteroid és pneumonia összefüggésére. Ebben a randomizált vizsgálatban a fluticason-salmeterol kombinált kezelést hasonlították össze a fluticason-monoterápiával, salmeterol-monoterápiával és placebóval, három éven át. Mindkét szteroidos csoportban gyakoribb volt a pneumonia: a placebocsoport 12,9%-ával és a salmeterol-monoterápia 13,3%-ával szemben szteroid-monoterápiánál 18,3%, a kombináltnál 19,6%. Az inhalációs szteroid alkalmazása során a pneumonia-előfordulás relatív rizikója 1,52, de a pneumoniás mortalitás nem volt nagyobb, mint a kontrollcsoportokban.
Az INSPIRE vizsgálatban a fluticason-salmeterol kezelést hasonlítottak össze tiotropiummal kétéves megfigyelésben. A pneumonia-előfordulás 9,4% volt, szemben a tiotropium 4,9%-ával.
Kardos és munkatársai 44 héten át 994 betegnek fluticason-salmeterolt, illetve salmeterol-monoterápiát adtak. A szteroidos csoportban 23 pneumonia alakult ki, szemben a monoterápiás csoport hét esetével.
Anzueto és munkatársai közleményében, valamint Ferguson és munkatársai vizsgálatában a fluticason-salmeterol ágban 7% pneumonia volt, míg a tartós hatású béta-agonista-csoportban 2%, illetve 4%.
Tehát a fenti vizsgálatokban konzekvensen több a pneumonia szteroid mellett. A TORCH studyban különösen sok, bár ezt lehetséges,hogy a hosszabb megfigyelési idő magyarázza.
Sharafkhaneh és munkatársai ugyancsak kettős vak vizsgálatban budenosid-formoterol kombinált kezelés mellett 6,4%, míg formoterol-monoterápiánál 2,7% pneumoniát észleltek.
Fentiekkel ellentétben Tashkin és munkatársai, Rennard és munkatársai, Welte és munkatársai (szintén kontrollcsoportos random vizsgálatokat folytattak) budenosid-formoterol alkalmazásánál nem tudtak több pneumoniát kimutatni.
Ugyanakkor populációk megfigyeléses vizsgálatai közül öt inhalációs szteroidra 11-70%-os pneumoniaszaporodást közölt, míg három másik vizsgálatban nem találták gyakoribbnak a pneumonia előfordulását.
Amennyiben az inhalációs szteroid növeli a pneumonia gyakoriságát, akkor a pneumonia okozta halálozás szaporodására lehet számítani. Paradox módon a kontrollcsoportos vizsgálaokban a több pneumonia mellett kevesebb volt a pneumonia okozta mortalitás. A populációs vizsgálatok közül háromban inhalációs szteroid alkalamazása mellett a pnumoniahalálozás csökkenését tapasztalták, egy vizsgálatban a növekedését, kettőben pedig változatlan voltát.
A populáció megfigyeléses vizsgálatok korlátai: A megfigyeléses vizsgálatok előnye a nagy esetszám, a valós életkörülmények, a gyakori társbetegségek (utóbbiakat a random vizsgálatokból sokszor kizárják). Hátránya a randomizáció hiánya. A pneumonia gyakoriságát hol az alapellátási dokumentációból, máskor járóbeteg-rendelés anyagából, sürgősségi ellátásból, kórházi felvételből, halálozásból állapítják meg. A pneumonia klinikai vagy fizikális tünetekből való diagnózisa problematikus. Kórházi betegeknél is előfordul, ahol a kórházi kódolást vették figyelembe. A megbízható diagnózishoz azonban radiológiai bizonyítás szükséges. Számos járulékos tényezőt is figyelembe kellene venni: a COPD súlyossága, társbetegségek, dohányzás, esetleges asthma jelenléte (a legtöbb vizsgálatban a COPD diagnózist nem erősítették meg spirográfiával).
A randomizált vizsgálatok korlátai: Ezeknél a fenti járulékos tényezőket figyelembe vették. Azonban a pneumonia diagnózis gyakoriságát a mellékhatás-regisztrációval állapították meg; nem minden esetben erősítették meg radiológiai vizsgálattal. Például a TORCH vizsgálatban az összesen 15,9% pneumonia-előfordulás 72%-ánál történt csak radiológiai vizsgálat, utóbbi csoportban csak 81%-ban észleltek infiltrátumot. Tehát a pneumonia diagnózisnak csak 58%-a bizonyított. Az INSPIRE-nél az összesen 5,6% pneumoniának csak 57,5%-a bizonyított mellkasi radiológiai vizsgálattal. Ugyancsak kétséget ébreszt, hogy az INSPIRE vizsgálatban a pneumoniának regisztrált esetek 18%-ánál nem adtak antibiotikum-kezelést. Ki kell emelni, hogy a pneumonia és a COPD-exacerbatio klinikai tünetei részben fedik egymást, s felmerülhet, hogy a pneumoniának gondolt tüneteket maga az exacerbatio okozta. Ehhez járul még, hogy e két vizsgálat 44, illetve 20 országban történt, s nem biztos, hogy a pneumonia kritériumai azonosak voltak mindenütt. Ugyancsak nagyon eltérő a vizsgálatot abbahagyó betegek aránya.
Az inhalációs szteroid mellékhatás lehetséges mechanizmusa: A szisztémás szteroid tartós hatása ismerten immunszupresszív és fokozza az infekciók iránti hajlamot. A COPD-exacerbatio és a pneumonia etiológiája részben közös – baktériumok, vírusok. Ennél fogva nem érthető az inhalációs szteroidok teljesen ellenkező hatása (az exacerbatiót csökenti, a pneumoniát fokozza). A neutrophilek és macrophágok szerepe fontos a fertőzés elleni védkezésben. Kevés vizsgálat foglalkozott COPD-ben a szteroidok macrophágokra gyakorolt hatásával. Ezek nem vezettek konzisztens eredményre. A légúti neutrophilek pedig csak kevéssé expresszálnak glükokortikoid-receptort. Ugyancsak ellentmondóak az állatkísérletes adatok. Inhalációs szteroid mikrobiomikai hatása COPD-ben egyik vizsgálat szerint jelentős, másik szerint nem az.
Mit tegyen tehát az orvos?Mérlegelni kell az inhalációs szteroid folytatásának vagy elhagyásának, illetve a dózis csökkentésének előnyeit és hátrányait. A terápia folytatása a COPD-exacerbatiókat csökkenti, de fokozhatja a pneumoniarizikót – a kezelés elhagyása esetén pedig fordított a helyzet. Figyelembe kell venni az adott betegen a pneumonia rizikótényezőit: idősebb életkor, alacsonyabb FEV1-érték, megelőző exacerbatiók, rosszabb dyspnoe-score, alacsonyabb BMI-érték. E tényezők szerepe is ellentmondásos, mert nemcsak pneumoniára, de COPD-exacerbatióra is rizikótényezők.
A kivonatot készítette: Dr. Nagy László Béla
(Lancet Respiratory 2014;2:919)
