Fókuszban az obstruktív légzészavarral küzdő betegek
Hogyan kezeljük a leggyakoribb orvosi ellátást igénylő betegcsoportot? A gyakorlatorientált szakmai áttekintés végén rövid interaktív tudáspróbát talál – megoldása esetén a szakmai ismeretek mellett könyvutalványt nyerhet.
Légúti fertőzések obstruktív jellegű ventilációs zavarral járó tüdőbetegségekben
Asthma bronchiale esetén a légutakat érintő krónikus gyulladás döntően eosinophil sejtek által irányított folyamat (1, 2). Az immunvédekezés lehetőségeit rontja asthmában, hogy a bakteriális infekció döntően nem neutrophil, hanem eosinophil sejtszaporodást eredményez (3–5).Magyarországon a regisztrált asthmás betegek száma 2014-ben meghaladta a 282000-et (6). A leggyakoribb szövődmény az akut exacerbatio, illetve akut súlyos asthma, amelyek hátterében az őszi-téli időszakban leggyakrabban bakteriális infekció áll (7). A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) olyan kóros állapot, amelyet progresszív, irreverzíbilis vagy részlegesen reverzíbilis áramláskorlátozottság jellemez (1), előfordulási gyakorisága világszerte meredeken emelkedik (8, 9); hazánkban a becsült adatok alapján kb. félmillió embert érint (6). A betegség progressziója összefüggésbe hozható a különböző, döntően bakteriális infekciók okozta exacerbatiók számával. Az őszi-téli időszakban gyakoribb COPD-s akut exacerbatiók a következő tünetekkel járnak: fokozódó mennyiségű, purulens köpetürítés, a tüdőfunkció romlása, a légzési panaszok súlyosbodása, esetenként láz, leukocytosis. A COPD akut exacerbatiójának antibiotikus kezelése a klinikai kimenetel szempontjából kedvező és szükséges (10, 11).
Az antibiotikus kezelés megfontolásai – a hazai rezisztenciaviszonyok
Az antibiotikus kezelés bevezetését az egyébként is korlátozott funkcionális tartalékokkal rendelkező asthma bronchiale-s és COPD-s betegek esetében nem szabad halogatni, hiszen a beteg állapotának esetleges további súlyosbodása a légzőszervrendszer tartalékainak kimerüléséhez vezethet.
Az antibiotikus kezelés bevezetését a korlátozott funkcionális tartalékú asthma bronchialés és COPD-s betegeknél nem szabad halogatni,mert a beteg állapotának esetleges további súlyosbodása a légzőszervrendszer tartalékainak kimerüléséhez vezethet. |
Az első vonalban alkalmazott kezelés általában empírikus. Asthma esetén leginkább a Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, valamint atípusos kórokozók patogén szerepe a jellemző. A súlyosabb alapbetegség azonban gyakoribbá teszi a Gram-negatív kórokozók megjelenését.
COPD akut exacerbatiói idején a mély légúti váladékmintákból kitenyészthető kórokozók a gyakoriság sorrendjében: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus pneumoniaeés Moraxella catarrhalis.
Magyarországon 2013-ban a Streptococcus pneumoniae-törzsek 86%-a volt penicillinre érzékeny, 95-98%-a volt érzékeny aminopenicillinre, a légúti fluorokinolon levofloxacin esetében 99%, moxifloxacin esetén szintén 99% volt az érzékeny törzsek aránya az Országos Epidemiológiai Központ adatai alapján (13). Levofloxacin esetében Streptococcus pneumoniae-rezisztenciával gyakorlatilag nem kell számolni, így ez a terápia jó választás mind asthma, mind COPD akut állapotromlása esetén. A pneumococcusok makrolid- és Sumetrolim-rezisztenciája nagyon gyakori, 26-28%-os (14). A Haemophilus influenzae vezető kóroki szerepet játszik a COPD akut exacerbatiójában (15, 16).
A makrolidkezeléssel szemben gyakran rezisztens, ugyanakkor béta-laktámokra többnyire érzékeny, például amoxicillin-clavulánsavra 92%-ban, cefiximre 99%-ban érzékeny. A H. influenzae ésMoraxella catarrhalis béta-laktamáz termelésére képesek, így laktamázstabil béta-laktám antibiotikummal kezelendők. A légúti fluorokinolonokra 99-100%-ban érzékenyek. A Moraxella99%-ban cefiximre is érzékeny. Atípusos kórokozókkal (Chlamydia vagy Mycoplasma) szemben hatékony szerek a makrolidok és légúti fluorokinolonok.
Összefoglalva, asthmás és COPD-s betegek infekció okozta akut állapotromlása esetén aStreptococcus pneumoniae-, Haemphilus influenzae- és Moraxella catharralis-fertőzésben is hatékony amoxicillin-klavulánsav vagy légúti fluorokinolon terápia orális bevezetése megfelelő első választásként.
Felső légúti infekciók esetén a területi betegellátásban – a légúti fluorokinolonok kedvező hazai rezisztenciaviszonyai megőrzése érdekében – inkább béta-laktám antibiotikummal indítsunk. |
Ez utóbbiak közül a harmadik generációs levofloxacin első választásként a járóbeteg-ellátásban epidemiológiai szempontból előnyösebb, így a negyedik generációs moxifloxacin fenntartható a fekvőbeteg-ellátás súlyosabb betegei részére, ahol az anaerob spektrum is releváns (alkoholista beteg, embolizált vagy üregesedő az árnyék a mellkas-röntgenen).
Hasonlóképpen, a területi betegellátásban – a légúti fluorokinolonok tekintetében kifejezetten kedvező hazai rezisztenciaviszonyok megőrzése érdekében – felső légúti infekciók esetén inkább béta-laktám antibiotikummal indítsunk, mintsem légúti fluorokinolonnal.
Területen szerzett pneumonia – néhány terápiás alapelv
Az őszi-téli hónapokban területen szerzett tüdőgyulladással is gyakran találkozunk. Ez többnyire bakteriális eredetű, azonban primer virális pneumonia is előfordul (például influenza), amelyet általában szekunder bakteriális tüdőgyulladás kísér.
Alapbetegség jelenléte (pl. COPD vagy asthma bronchiale, diabetes mellitus, szívbetegség stb.) és/vagy 65 évnél magasabb életkor esetében az otthon szerzett, bakteriális tüdőgyulladás hátterében leginkább Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, aerob Gram-negatív pálcák, atípusos kórokozók állnak. Empirikus terápiára első választásként a területi ellátásban javasolt antibiotikum az amoxicillin+klavulánsav, makroliddel kombinálva, illetve légúti fluorokinolon (pl. levofloxacin) terápia (17). A kórházi ellátásban inkább a harmadik vagy negyedik generációs fluorokinolonok javasoltak.
Influenza esetén kialakulhat elsődleges, virális pneumonia. Elsősorban a fiatal felnőtteket veszélyezteti. Tünetei (fokozódó dyspnoe, cyanosis, haemoptoe) az influenza kezdeti jeleivel együtt jelentkeznek, azokkal egybefolynak. A fizikális vizsgálat szegényes, csak a mellkas röntgenvizsgálata mutatja ki biztonsággal. Lefolyása gyakran súlyos, intenzív ellátást igényelhet. Ilyen esetben jelentkezhet szövődményként másodlagos, bakteriális pneumonia. A kezdeti heveny szak lezajlása után 1-3 nappal a láz ismét emelkedik ,és kialakulnak a bakteriális pneumonia típusos tünetei (18).Tekintettel arra, hogy az influenza vagy egyéb légúti vírusfertőzés okozta virális pneumonia igen magas letalitással jár, a beteget vírus okozta pneumonia gyanúja esetén minél gyorsabban hospitalizálni kell. Miután pusztán a klinikai kép alapján nem állapítható meg egyértelműen a pneumonia etiológiája, antibakteriális kezelés is szükséges. Víruspneumonia utáni másodlagos, bakteriális tüdőgyulladás esetén a két leggyakoribb kórokozó a Streptococcus pneumoniae és aStaphylococcus aureus. A javasolt antibakteriális kezelés másodlagos, tehát vírusfertőzést követő tüdőgyulladásban amoxicillin+klavulánsav 3x1,2/nap (i. v.), súlyos esetben ceftriaxon 2 g/nap vagy légúti fluorokinolon (például levofloxacin 500-1000 mg/nap; a megadott dózisok átlagos súlyú, egészséges vese- és májfunkciójú felnőttekre vonatkoznak). Ezt a terápiát – amennyiben a tünetek nem régebben indultak, mint 72 óra – specifikus antivirális kezeléssel egészítjük ki: oseltamivir 2x75 mg/nap per os (18).
Összefoglalva: területen szerzett pneumonia fenti eseteiben – primer bakteriális pneumonia alapbetegséggel, illetve virális pneumoniához társuló másodlagos bakteriális pneumonia – kezelésére a légúti fluorokinolon kezelés egyaránt alkalmas.
Irodalomjegyzék
1. Magyar P, Hutás I, Vastag E.: Pulmonológia. Medicina Kiadó, Budapest, 1998.
2. Robinson DS et al. Predominant Th2-like bronchoalveolar T-lymphocyte population in atopic asthma. N Engl J Med 1992; 326: 298-304.
3. Meyer EH et al. Glycolipid activation of invariant T cell receptor+ NK T cells is sufficient to induce airway hyperreactivity independent of conventional CD4+ T cells. PNAS 2005;103:2782-7).
4. Akbari O et al. CD4+ Invariant T-Cell-Receptor+ Natural Killer T Cells in Bronchial Asthma. NEJM 2006;354:1117-29.
5. Beisswenger C et al. Allergic airway inflammation inhibits pulmonary antibacterial host defense. J Immunol. 2006 Aug 1;177(3):1833-7.
6. www.ksh.hu (accessed on 22 Oct 2014)
7. www.ginasthma.org
8. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA Lung Health Study Resaerch Group. The effects of a smoking cessation intervention on 14,5-year mortality: a randomised clinical trial. Ann Intern Med 2005;142:233-9.
9. www.goldcopd.com
10. Ram FSF et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD004403.
11. Dahl M et al. C-reactive protein as a predictor of prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 1;175(3):250-5.
12. Szilasi M. Atípusos pneumonia. Orv. Hetil. 2005;146(34):1759-66.
13. www.oek.hu (accessed on 23 Dec 2014)
14. Antibiotikumok farmakokinetikája és farmakodinámiája. 110 oldal. In: Szalka András. Problémaorientált infektológia. Golden Book Kiadó, 2003.
15. Rennie RP, Ibrahim KH. Antimicrobal resistance in Haemophilus influenzae: How can we prevent the inevitable? Commentary on antimicrobal resistance in H. influanze based on data from the TARGETed surveillance program. CID 2005;41:S234-S238.
16. Fluit AC, Florijn A, Verhoef J, Milatovic DJ. Susceptibility of European beta-lactamase-positive and -negative Haemophilus influenzae isolates from the periods 1997/1998 and 2002/2003. Antimicrob Chemother 2005;56(1):133-8.
17. Az Infektológiai Szakmai Kollégium és a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium: Az otthon szerzett pneumoniák antimikróbás kezeléséről egészséges immunitású felnőttekben. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja, 2006.
18. Az influenza klinikuma, kezelése és a megelőzés lehetőségei. Készítette: Az Infektológiai Szakmai Kollégium. Az Egészségügyi Minisztérium módszertani levele (érv. 2013.12.31.)