A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) általában progresszív betegség, de a progresszió igen változó lehet. Milyen paraméterekkel lehet mérni a romlást?

Légzésfunkció: A klasszikus paraméter a FEV₁csökkenése. Már a Fletcher–Peto-vizsgálat elkülönítette a gyors romlású csoportot. Az ECLIPSE vizsgálat szerint gyors a romlás a folytatódó dohányzás, emphysema jelenléte és hörgőtágítóra reverzíbilitás mellett.

Tünetek és exacerbatiók: A jelenleg érvényes GOLD irányelv is a légzésfunkció mellett a tüneteket és az exacerbációkat beveszi a súlyosság meghatározásába. Az ECLIPSE vizsgálat elkülönítette azt a csoportot, akiknél gyakran lép fel exacerbatio.

Mortalitás: Ugyancsak régen alkalmazott paramétere a progressziónak. Az ischaemiás szívbetegség és a stroke után jelenleg a COPD vált a világ harmadik leggyakoribb halálokává.

Felmerül a szükségessége annak, hogy a gyorsan romló csoportot korán felismerjük, valamennyi súlyossági csoportban előre tudjuk jelezni a progresszió mértékét és számszerűsíteni tudjuk a kezelés hatását. E céloknak megfelelő biomarkerek kutatása folyik.

Radiológiai markerek: HRCT-n be- és kilégzésben elemzik a parenchymát (emphysema) és a kislégutak funkcióját. Ez információt ad a COPD-fenotípusokról, valamint a denzitás időbeli változása a progresszióról. A súlyosabb emphysema gyorsabb légzésfunkciós romlással jár. A légutak falvastagsága korrelál a légzésfunkcióval és a tünetekkel. Mindkettő a gyakoribb exacerbatióval. A súlyosabb emphysema összefügg a nagyobb mortalitással, a nagyobb falvastagság azonban független változóként nem. A bronchiectasia nagyobb összmortalitással jár. Az ECLIPSE vizsgálat szerint az enyhe COPD 4%-ában, a középsúlyos és súlyos esetek 30-60%-ában mutatható ki bronchiectasia. Az arteria coronaria meszesedése a coronariabetegség markere. COPD-ben szenvedő betegeken összefüggést mutatott a nagyobb összmortalitással.

Tüdőszövet: génexpressziós markerek: COPD-ben szenvedő betegek tüdőszövetében különböző gének expressziója összefüggött a FEV₁  és a kislégutak mérésére alkalmazott FEF_25-75% értékével. A fokozottan expresszált gének az apoptózist, az extracelluláris mátrix szintézisét és lebontását szabályozó gének voltak, míg a csökkenten expresszáltak antiinflammációs gének. Az enyhe és a középsúlyos COPD-t összehasonlítva eltérő expressziót észleltek olyan génekben, melyek a sejtmigrációt, proliferációt, angiogenezist és az apoptózist szabályozzák.

Gyulladásos sejtek és mediátorok a köpetben: Fontos, hogy az indukált köpet vizsgálata noninvazív módszer. Neutrophiltartalma a GOLD-stádiumokkal emelkedik, de a légzésfunkcióval csak gyengén korrelál. Viszont a két év alatti gyorsabb FEV₁-romlással együtt járt a spontán köpet magasabb humán neutrophil peptid-, neutrophil elasztáz-, interleukin-8- és mátrix-metalloproteináz-9-szintje. Az indukált köpetben 277 olyan gént találtak, melyek eltérően expresszáltak a GOLD súlyossági fokozatokban, továbbá 198 gént, amelyek eltérőek az emphysema súlyosságának megfelelően.

Biomarkerek a vérben: a szisztémás gyulladás monitorozása. Potenciálisan alkalmasak lehetnek külonböző COPD-fenotípusok elkülönítésére a vér Clara-sejt-protein 16-, sRAGE-, D-vitamin-, adipokin-, adiponektin-, IL-16-szintje. Vérbiomarker-panelek alkalmasak lehetnek a prognózis megítélésére. Így a neutrophilfunkcióval kapcsolatosak asszociáltak a FEV₁-gyel. A szisztémás gyulladásos markerek (CRP, fibrinogén, fehérvérsejtszám) együttes emelkedése gyakori exacerbatió veszélyét jelzi.

Markerek a kilégzett levegőben: Az illékony organikus komponensek vizsgálata kis hordozható készülékkel (elektronikus orr) a nélkül képes elkülöníteni két gőzkeveréket, hogy meghatároznánk az egzakt molekuláris összetételét. Többek között eltérő az eredmény COPD és asthma esetében. Ugyancsak képes elkülöníteni a magas köpet-eosinophiliával járó eseteket azon betegektől, akiknél gyakori az exacerbatio.

A kilégzett levegőkondenzátum pH-ja exacerbatióban csökken, hidrogén-peroxid-tartalma pedig mértéke az oxidatív stressznek.

Levegőszennyeződés: Jelentősége jól ismert epidemiológiai vizsgálatokból. Felmerül az adott egyén személyes levegőszennyezettség-expozíciójának valós idejű mérése.

A tüdő-mikrobióma vizsgálata: A COPD akut exacerbatiójában ismert a baktériuminfekció jelentősége, valamint a krónikus gyulladás fenntartásában szerepet játszó circulus vitiosusban a bakteriális kolonizáció jelentősége. A következő generációs szekvenciálási technológiák lehetővé fogják tenni olyan mikrobák kimutatását, melyek nem tenyészthetőek.

A tüdő öregedése: A telomerek protektív struktúrák a kromoszóma végén, melyeknek szerepük van a genetikai információ hibátlan megmaradásában, a DNS-degradáció megelőzésében. A telomermegrövidülés szignál az apoptózis számára. Dohányzó COPD-s betegek fehérvérsejtjeiben a telomerek rövidebbek. Nagy populációs vizsgálatokban hosszuk összefüggést mutat a légésfunkcióval. A sirtuin család részt vesz az oxidatív stresszel szembeni rezisztenciában és a DNS-javításban. A dohányzás szupprimálja.

(J Thorac Dis 2014;6:1532)

 A kivonatot készítette: Dr. Nagy László Béla

A magas vagy alacsony kilengések sok esetben nagyon gyakori (napi 8-10) vércukor-önellenőrzéssel sem fedhetők fel (még kevésbé a legtöbbször javasolt napi 3-4 méréssel). Diabetesben a kezelés célja a HbA1c csökkentése és a szövődmények megelőzése - a hypoglykaemia-rizikó növelése nélkül. A célértékre törekvő kezelést segíti, ha a glükózszintek alakulásáról több információnk, teljesebb képünk van, és ha hatékonyabban detektáljuk a hypoglykaemiát.

Az SMBG jellemző korlátai és a hatékonyabb kezelés igénye vezetett a folyamatos glükózmonitorozás (continuous glucose monitoring, CGM) megszületéséhez. A glükózmonitorok a subcutan szövetbe helyezett glükózszenzor (glükózoxidáz-alapú platinaelektróda) segítségével az extracelluláris folyadék glükóztartamát mérik, ami jól korrelál a vérplazma glükózkoncentrációjával(1). A CGM készülékeket a pontos működéshez naponta négyszer SMBG-adatokkal kell kalibrálni.

Amerikában az FDA 1999-ben engedélyezte az első CGM készülék (Continuous Glucose Monitoring System [CGMS]; Medtronic, Minimed, Northridge, CA) forgalomba kerülését.  Az elmúlt 10 évben a készülékek jelentős fejlődésen mentek keresztül, pontosabbak, megbízhatóbbak lettek, viseletük kényelmesebb, használatuk egyszerűbb lett. 
Napjainkban a CGM-rendszerek két típusba sorolhatók. Az egyik típus a kijelzőjén folyamatosan megjeleníti az aktuális (real-time) glükózszintet (RT-CGM), míg a másik, kijelző nélküli típus a folyamatos mérési adatokat csak raktározza, és az információk a teszt befejezése után, a letöltést követően válnak hozzáférhetővé, retrospektív módon elemezhetők (retrospektív CGM, r-CGM). Mindkét CGM mérési adatai letölthetők számítógépre PC- (Solution, Carelink, Carelink Pro) vagy web-alapú szoftverrel (ipro.medtronic.com). A szoftverek jelentéseket és grafikonokat generálva segítik elő a nagy mennyiségű adat értelmezését.

A CGM-adatok segítségével lehetővé válik:

• a magas és alacsony glükózkilengések (irány, amplitúdó, időtartam, frekvencia), ismétlődő trendek azonosítása,
• a vércukorkilengések okainak elemzése, felderítése a beteg által naplózott adatok (inzulinadás, dózis, étkezés, testmozgás stb.) ismeretében,
• a CGM teljes képet nyújt a glükózértékek kilengéséről, ami a HbA1c-értékből és az SMBG-adatokból nem derülnek ki,
• lehetőséget ad azonnali reagálásra a céltartományon kívüli értékek esetén (RT-CGM),
• edukációs eszköz, megmutatja az étkezés, a napi aktivitás és a terápiás beavatkozások glikémiás hatását.

A hangos prezentációban prof. dr. Komoly Sámuel rövid, lényegre törő módon beszél a neuropathiák okairól, patofiziológiájáról. A klinikus szemével ad a gyakorlatban jól használható támpontokat a háziorvosok számára, a tünetek értelmezéséről és a terápiáról, a kompetenciákat jól körülhatárolva.
A terápia kapcsán szót ejt a helytelen terápiás gyakorlatokról, sorra veszi a kezelési módokat, egészen a legújabb terápiás lehetőségig, a a magas (8%) capsaicin tartalmú tapaszig.

 

Nem diabeteses neuropathia esetén a hangos prezentációban említett tapasszal– szakmai indikácikó esetén - a következő neurológiai centrumokban kezelik a betegeket:

 Prof. Dr. Komoly Sámuel 

A dyslipidaemia kezelése nem lipidológusi vagy kardiológusi, hanem általános orvosi feladat, amiről minden orvosnak rendezett ismeretrendszerrel kellene rendekeznie. A kezelés hasznáról, a cardiovascularis események számának csökkenéséről annyi bizonyíték van, hogy talán nem sok túlzás van azokban a véleményekben, melyek szerint egy érbetegen a nem jól kivitelezett lipidcsökkentő kezelés a foglalkozás körében elkövetett szándékos veszélyeztetés kategóriájába tartozik.

A megelőzésben rejlő lehetőségek és azok megvalósulása között nagy távolság van. Erről az űrről írva Lenfant, az USA National Heart, Lung, and Blood Institute akkori vezetője 2003-ban kiemelte, hogy a legújabb egészségügyi kutatási eredmények nehezen mennek át a mindennapokba. Dicséretesnek tartotta, hogy 1970–2000 között országában a várható élettartam további 6,0 évvel nőtt, amiből 3,9 év a cardiovascularis okból bekövetkezett halálozás csökkenésének volt köszönhető, de amikor a kutatási eredményeket az orvosi gyakorlatba vagy az emberek egyéni viselkedésébe és a saját egészségükhöz való viszonyuk javításába kellene beforgatni, valami elvész, a lehetőségek kihasználása nem maradéktalan illetve nagy késedelmet szenved (N Engl J Med 2003;349:868.). Magyarországon Józan felmérése szerint 1993–2010 között a születéskor várható élettartam 5,33 évvel nőtt, és ehhez a cardiovascularis halandóság javulása 2,39 évvel járult hozzá, amiben a revaszkularizációs beavatkozások szélesebb körű elterjedése mellett a prevenció elveinek, köztük legnagyobb részt a lipidcsökkentésnek, a statinok alkalmazásának van kimagasló szerepe.

A lipidcsökkentés kérdése leegyszerűsítve az, hogy az orvos elfogadja-e a bizonyítékokon alapuló orvoslás eredményeit és meg akarja-e hosszabbítani a magas vérzsírszintű betege életét. Aki ezekre igennel válaszol, annak el kell kezdeni a lipidcsökkentő kezelést, első lépcsőben annak az LDL-koleszterin-szintre vagy az összkoleszterin-szintre vonatkozó első lépcsőjét, a statinok adását. Ehhez nem kell az egyébként is túlhaladott Fredrickson-féle zsíranyagcsere-osztályba sorolást elvégezni, elégséges a „lipidkozmetika”, azaz az LDL-koleszterin célértékre kezelése. A korábbi javaslatokkal ellentétben ma nem a kis dózissal kezdés és a fokozatos titrálás, hanem az olyan dózissal való kezdés elfogadott, mellyel már első lépésben célba érhetünk.

Mi szól a lipidcsökkentés haszna mellett?

Klinikai vizsgálati bizonyítékok vannak arra, hogy megfelelően kivitelezett lipidcsökkentéssel a meglévő atherosclerotikus plakk nagyságának csökkentését lehet elérni, valamint arra, hogy a cardiovascularis események és az összhalálozást lehet csökkenteni.

Az, hogy az LDL-koleszterin-szint több, mint 50%-os csökkenésével a koszorúérplakkok regresszióját lehet elérni, az orvostudomány igen jelentős, néhány évtizede még elképzelhetetlen eredménye. Ezt az utóbbi időszakban két kiemelkedő jelentőségű vizsgálat, az ASTEROID (A Study To Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden) és a SATURN (Study of Coronary Atheroma by InTravascular Ultrasound: effect of Rosuvastatin versus AtorvastatiN) is igazolta. 
Az ASTEROID tanulmányban 346, koronarográfiával igazolt koszorúérszűkületes betegen koronarográfia és coronaria-ultrahangvizsgálat (IVUS) segítségével vizsgálták 40 mg rosuvastatin coronariasclerosisra gyakorolt hatását. A betegek kiindulási összkoleszterinszintje 5,2, LDL-koleszterin-szintje 3,4 mmol/l volt, ezek az intervenció hatására 3,4, illetve 1,55 mmol/l-re csökkentek le. Az LDL-koleszterin-szint átlagosan 53%-kal csökkent, az elért szinttel arányosnak bizonyult a regresszió. A szűkületek mértékének legjelentősebb csökkenését az LDL-koleszterin-szint 1,8 mmol/l alatti értékeinél figyelték meg (1. ábra).

A SATURN tanulmányban 1385m ismert coronariaszűkületes beteg kapott 40 mg rosuvastatint vagy 80 mg atorvastatint. Az előbbi esetben 1,62, az utóbbinál 1,82 mmol/l volt az elért átlagos LDL-koleszterin-szint (2. ábra).

Mindkét csoportban igazolni lehetett, hogy az atherosclerosis folyamata a vizsgálat két éve alatt megállt, és az esetek kétharmadában a már kialakult coronariasclerosis mértéke csökkent (a rosuvastatincsoportban jelentősebben, mert nagyobb volt az elért lipidcsökkentő hatás is). Az eredmény jelentősége óriási, hiszen nincs még egy olyan orvosi lehetőség, mellyel nem invazív módon az esetek kétharmadában (63-71%-ában) csökenteni lehetne már kialakult sclerotikus plakkok nagyságát.

A lipidcsökkentés hasznát a klinikai események számának mérséklésében sok vizsgálat igazolta, itt ennek legnagyszerűbb bizonyítékát, a közel 170 000 beteg adatait felölelő Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration (CTTC) metaanalízist idézzük (3. ábra).

Ez kimutatta, hogy statinok adásával 1 mmol/l LDL-koleszterin-szint-csökkentés 10%-kal csökkenti az összhalálozást és 22%-kal a nagy vascularis események és 27%-kal a nem fatális szívinfarktus gyakoriságát. Az LDL-koleszterin-szint 2-3 mmol/l csökkentésével 40-50% javulás érhető el a cardiovascularis események gyakoriságában (Baigent, Lancet 2010;376:1670.).

Kinek adjunk lipidcsökentő kezelést?

Bajnok becslése szerint a felnőtt magyar lakosság legalább felének kellene statint szednie. Ez természetesen nem valósul meg a napi gyakorlat szintjén. Amennyiben  a primer prevenciós céllal indított lipidcsökkentő terápia elmarad, abból a megfontolásból kiindulva, hogy itt a várható nyereség is kisebb, jobban elfogadható. Ugyanakkor a már ismert érbetegek nem kezelése már orvosi lelkiismereti kérdés kellene, hogy legyen. Ezen a szinten a kezelés elmaradásából számszerűsíthető veszteség nem vállalható fel.

Ma Magyarországon az V. Magyar Cardiovascularis Konszenzus Konferencia érvényes irányelvei alapján kell dolgoznunk. Először rizikóstratifikációt kell végezni, majd megállapítani a beteg lipidcélértékeit.

Az elsőnek választandó szerek a statinok, ezt – a korábbi gyakorlattól eltérően – nem kis adaggal kezdve és dózistitrálással kell végezni, hanem már az első lépcsőben olyan statin olyan adagját kell választanunk, mellyel esély van a célérték elérésére.

A célértékek elérése– bár egy fokozatos javulás van – nem elfogadható mértékű. A MULTI Goal Attainment Program (MULTI GAP) 2012-ben családorvosok betegei körében a 2,5 mmol/l célértékelérési arány 44%, a szakorvosokéiban 50% (5. ábra).

Ugyanakkor az igen nagy kockázatú betegek 1,8 mmol/l LDL-koleszterin-szintjét csak a betegek 22%-a érte el, ami elkeserítő szintű. 
A sikertelenség okait elemezve az első helyen a kollégák nem megfelelő hozzáállása szerepel. Amikor a beteg bemutatja a nem célértéken lévő lipidleletét, a kezelőorvosok többsége nem lép rá sem a dózisemelés, sem a statinváltás, sem a kombinált terápia (ami jelen esetben ezetimib adása lenne) irányában.

Ha a 2010-ben végzett magyar többközpontú, prospektív, nyílt obszervációs vizsgálat, a CORVUS (COntrolled TaRgets for High Vascular Risk Patients Using Effective Statins) eredményeit elemezzük, ahol szakorvosok rosuvastatinváltással kezelték betegeiket (6. ábra) a nagy kockázatú kategória 2,5 mmol/l LDL-koleszterin-célértékének elérése 58%-kal az azévi nemzetközi adatokkal összevethető volt (lényegesen jobb volt az akkori MULTI GAP 44%-ánál). Ugyanakkor az igen nagy kockázat kívánt szintjének 19%-os elérése azt veti fel, hogy ebben a veszélyeztetettségi kategóriában az esetek nagy részében az ezetimib alkalmazása elkerülhetetlen.  

Amerikai, európai, vagy magyar ajánlás?

Az utóbbi bő egy évtizedben a lipidcsökkentésnek célérték-orientáltnak kellett lennie. Ez amerikai kezdeményezésre, a National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III 2001-es megjelenése óta terjedt el és lett világszerte elfogadott. A veszélyeztetettségi kategóriák és az azoknak megfelelő célértékek bekerültek a mi munkánkat meghatározó európai és hazai ajánlásokba.

Vitathatatlan, hogy az amerikai diagnosztikus és kezelési irányelvek mindig elsődleges fontosságúak az orvostudományban. 2013 novemberében a két amerikai kardiológus társaság, az ACC (American American College of Cardiology) és az AHA (American Heart Association) új koleszterin-irányelveket adott ki. Nagy meglepetés volt, hogy ezekben a célértékek eltörlését javasolták. A statinok szinte kizárólagos alkalmazására hívják fel a figyelmet, erre a gyógyszercsoportra nem is annyira koleszterinszint-csökentő, mint inkább cardiovascularis kockázatot csökkentő szerekre tekintenek. A beteg veszélyeztetettségétől függően ajánlják a különböző statinok különböző dózisait, mint kis, közepes és nagy intenzitású statinterápia. Ez utóbbi csoportba azok tartoznak, melyekkel a korábbi randomizált tanulmányok szerint 50%-ot meghaladó LDL-koleszterin-szint-csökkenést lehet elérni, azaz 40 és 80 mg atorvastatin valamint 20 és 40 mg rosuvastatin. 
Az új irányelvek a statinok elsődleges ajánlása mellett statinintolerancia vagy nem kielégító statinhatás esetén nem zárja ki a nem statin típusú lipidcsökkentők alkalmazását. Az új ajánlásban az egyik legjelentősebb változás, hogy kiszélesíti azok számát, akik statinkezelést igényelnének, ami az atherosclerosis gyakoriságának ismeretében teljes mértékben elfogadható. A kis, közepes és nagy intenzitású statinadagolással egyszerűsíti a lipidcsökkentő kezelést. Az új ajánlás egyik legnagyobb hibája, hogy nem betegközpontú, hanem populációs szemléletű, nem felel meg az újabban előtérbe került személyre szabott orvoslás elveinek.

Lehet, hogy az amerikai irányelvek később elfogadásra kerülnek Európában is. A szakértőknek egyelőre a Amerikai Egyesült Államokon belül kell elfogadtatni az álláspontjukat, mert ajánlásaiknak ott is számottevő ellenzője akad.

Mindenesetre nekünk, ma Magyarországon a mindennapi prevenciós munkánk során az európai irányelvekkel konform V. Magyar Cardiovascularis Konszenzus Konferencia érvényes ajánlásai alapján kell dolgoznunk. Ezek alkalmazása ajánlatosnak, ha úgy tetszik kötelezőnek vehető és további erőfeszítéseket kell tennünk a célértékek minél nagyobb arányú elérésére.

Az LDL-koleszterinen túl – reziduális lipidkockázat, atherogén dyslipidaemia

Orvosi tevékenységünk egyik fő célja a betegségek megelőzése (ezen belül a legtöbb halálesettel összefüggésbe hozható atherosclerosisé) és betegeink életének meghosszabbítása. A lipidcsökkentő kezelést a hypertoniához hasonló gondossággal kellene folytatnunk. Yudkin és mtsai elemzése igazolja számunkra, hogy az általuk elemzett nagy vizsgálatok tanúsága szerint diabeteses betegek körében a cardiovascularis események gyakoriságának csökkentésében a magas koleszterinszint és vérnyomás megfelelő kezelésének hasonló jelentősége van. A különböző intervenciós és epidemiológiai vizsgálatok eredményei alapján az egy esemény megelőzéséhez szükséges kezelendő betegszámot (NNT=number needed to treat) hasonlítva össze egyes rizikófaktorok kezelése esetében, azt állapítják meg, hogy a koleszterinszint 1 mmol/l-es csökkentésével 59,5, a vérnyomás 10/5 Hgmm-es csökkentésével 61,8 és a HbA1c 0,9% csökkentésével 140,3 beteg ötéves kezelésével lehet egy halálos és nem halálos szívinfarktust vagy hirtelen szívhalált megelőzni (Diabetologia 2010;53:2079-85.).

A lipidcsökkentő kezelésben az elsődleges az LDL-koleszterin-szint célértékének elérése, ehhez az elsőnek választandó gyógyszerek a statinok, illetve szükség esetén az ezetimib. Ha elértük a célértéket vagy az optimális értéket (ami a célérték lehetőség szerinti legjobb megközelítését jelenti a tolerált legnagyobb adaggal, és ha szükséges, a felszívódásgátló kombinálásával), át kell gondolnunk, hogy más lipidparaméterek további javításával szeretnénk-e tovább mérsékelni a veszélyeztetettséget. Ez a reziduális lipidkockázat csökkenését jelentené, azaz az optimális LDL-koleszterin-szint elérése után a magas triglicerid- és/vagy az alacsony HDL-koleszterin-szint kezelését. Nagy klinikai vizsgálatok alcsoportelemzései igazolják, hogy 2,3 mmol/l feletti trigliceridszint és/vagy 0,9 alatti HDL-koleszterin-szint esetén a statin mellé adott fenofibráttal csökkenthető a cardiovascularis események száma. 
A statin mellé a fibrátok közül egyértelműen a fenofibrát a választandó kombinációs szer a klinikai vizsgálati tapasztalatok alapján. A fenofibrátot reggel, a statint este célszerű adni.

A reziduális rizikó megállapítására lehet a non-HDL-koleszterint is alkalmazni.  Ezt úgy számítjuk ki, hogy az összkoleszterinből kivonjuk a HDL-koleszterin értékét. A non-HDL-koleszterin az V. Magyar Cardiovascularis Konszenzus Konferencia által elfogadott és ajánlott paraméter, célértékeit úgy kapjuk meg, hogy az LDL-koleszterin-célértékekhez 0,8-at hozzáadunk, azaz nagy cardiovascularis kockázat esetén 3,3 mmol/l, igen nagy kockázat fennállásakor 2,6 mmol/l az elérendő szint.

A betegek együttműködésének javítása – új lipidológiai távlat

A legjobb és legmodernebb terápia is csak akkor fejti ki kedvező hatását, ha a beteg megfelelően együttműködik. Az utóbbi években világszerte nagy figyelmet fordítanak a betegek együttműködésének javítására. Az együttműködés (compliance) vizsgálatának több módja létezik, ilyen a concordancia (összhang), az adherencia (terápiahűség) és a perzisztencia (tartósság) elemzése. A betegek edukációjának alapvető szerepe van a jó együttműködésben. Fontos lenne bevonni a gyógyszerészeket, nővéreket, szakasszisztenseket, de az egésznek a kulcsa az orvos-beteg kapcsolat, melynek ki kellene terjednie a beteg motivációjának felkeltésére és felszínen tartására minden alkalommal, amikor a beteg találkozik az egészségüggyel.

Az együttműködés mérésekor a legrosszabb eredményeket világszerte a lipidcsökkentés mutatja. Magyarországon a statinok perzisztenciájának mérése történt meg az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatbázisának felhasználásával. Ebben azok a betegek vettek részt, akik 2007. január 1. és 2009. március 31. között első alkalommal váltottak ki statint. Az adatbázis lehetővé tette annak személy szerinti követését, hogy a beteg hogyan, milyen pontossággal váltotta ki a gyógyszereit. A gyógyszerszedést akkor tekintették megszakítottnak, ha 60 napig nem történt gyógyszerkiváltás. A vizsgált időszakban újonnan 459 034 statint kapó összes betegből 54% szakította félbe a terápiát az első hónapban a 60 napos ki nem váltási periódust figyelembe véve, a második hónapban 40%-a maradt a statinkezelésen, ami hat hónapnál 27, egy évnél 20%-ra csökkent.
Az elkeserítő eredmények ismeretében a vizsgálók próbáltak olyan betegeket kiválasztani, akik az OEP-adatok alapján akut coronaria szindrómán estek át, akik számára a lipidcsökkentő kezelés elengedhetetlen. Az 5590 ilyen beteg esetében (a tényleges szám magasabb lehet, de ennyinél volt adat az akut coronaria szindrómáról) egy hónapnál 76%, hat hónapnál 61%, 12 hónapnál pedig 50% volt, ami valamivel kedvezőbb, de korántsem megnyugtató eredmény (7. ábra).

A lehangoló együttműködési eredmények ismeretében egyértelmű, hogy ezen a területen lényeges javítási lehetőségeink vannak. A beteget minden, az egészségüggyel történő találkozásakor meg kell nyerni arra, hogy az előírás szerint szedje a lipidcsökkentő gyógyszereit. A compliance javításának másik lehetősége a beteg egészségügyi ismereteinek javítása.

A nem gyógyszeres kezelés szerepe a lipidcsökkentésben

A lipidcsökkentő terápia, különösen nagy és igen nagy kockázat esetén, az esetek túlnyomó többségében elképzelhetetlen gyógyszeres kezelés nélkül. Ugyanakkor kiemelendő, ahogy minden irányelv leszögezi, hogy a megfelelő diéta elengedhetetlen. Minden betegnek, akinek magas a koleszterinszintje, életfogytig tartó diéta ajánlott, aminek lényege az elfogyasztott élelemiszerek alacsony koleszterin- és zsírtartalma. A megfelelő diéta tartása átlagosan 5%, legfeljebb 10% LDL-koleszterin-szint-csökkenést eredményezhet (ugyanakkor csökkentheti a HDL-koleszterin-szintet is) és emellett néhány Hgmm-es vérnyomáscsökkenést is okozhat. A telítetlen zsírsavak adása a HDL-koleszterin-szint csökkentése nélkül mérsékelheti az LDL-koleszterinszintet. A növényi szterinek, melyek a növényi olajok alkotórészei (gabona magvakban, olajos megvakban vannak) a koleszterinfelszívódás gátlása útján tudják csökkenteni az LDL-koleszterin-szintet, ez a hatás is a HDL-koleszterin-szint csökkenése nélkül érvényesül.

Magas trigliceridszint esetén szigorúbb diéta szükséges, az alkoholfogyasztás csökkentésével együtt. A testsúlyredukció is mérsékli a trigliceridszintet. A rendszeres fizikai tréning és a mérsékelt alkoholfogyasztás, valamint a dohányzás elhagyása emeli a HDL-koleszterin-szintet.

A diéta alkalmazásának lipidcsökkentő hatása korlátozott, figyelnünk kell arra, hogy étrendi megszorítás előírása ne odázza el a gyógyszeres kezelés elkezdését, és ez utóbbi viszont nem teszi szükségtelenné az étrendi előírások betartását

Ugyancsak lényeges és minden preventív ajánlásban alapvető jelentőségű a rendszeres testmozgás, a megfelelő fittségi szint elérése és hosszú távú megtartása.

Ajánlott irodalom

Józan P. Rendszerváltozás és epidemiológiai korszakváltás Magyarországon. Orv Hetil 2012;153:662–77.

Márk L, Reiber I, Bajnok L, Karádi I, Paragh Gy: A rosuvastatinra váltás gyakorlati haszna nagy kockázatú, statint szedő betegek esetén. A CORVUS vizsgálat (COntrolled TaRgets for High Vascular Risk Patients Using Effective Statins). Metabolizmus 2010;8:263-7.

Paragh Gy, Balogh Z, Pados Gy, Karádi I, Márk L, Reiber I. A hyperlipidaemia kezelésének ACC és AHA szerinti legújabb ajánlásai, a korábbi irányelvekhez képest történő változások. Metabolizmus 2014;12:11-7.

Bajnok L. Szükségünk van-e lipid-célértékekre és ha igen milyenekre?  Cardiol Hung 2014;44:20-7.

Márk L, Reiber I, Paragh Gy, et al. Lipidcsökkentő kezelés –MULTI GAP 2012. A betegek terápiás együttműködése, statin-perzisztencia. Metabolizmus 2013;11:167-72.

Jermendy Gy, Wittmann I, Nagy L, et al. Az orális antidiabetikum terápia perzisztenciája hazai cukorbetegek körében 2007-2009 között. Metabolizmus 2011;9:21-7.

Deé K, Kardos E, Vági Zs, Lelovics Zs. Növényi szterinek, nyomelemek és vitaminok hatása a koleszterinre. Metabolizmus 2013:11:312-5.

Dr. Márk László, Pándy Kálmán Kórház, Gyula 

Ismert tény, hogy a cardiovascularis betegségek jelentik a vezető halálokot világszerte, és bizonyos európai uniós számítások alapján az ezekre a betegségekre vonatkozó kiadások éves szinten elérik a 196 milliárd eurót. A cardiovascularis betegségek kialakulása számos tényezőtől függ, azonban mégis érdemes az INTERHEART vizsgálat adatai alapján kiemelni ezek közül a dyslipidaemiát, amely alatt elsősorban az emelkedett koleszterin- és az alacsony HDL-koleszterin-szint szerepét kell hangsúlyoznunk.

A betegségek megelőzése szempontjából alapvető jelentőségű a helyes életmód, így a megfelelő táplálkozási formák is. Ezek között nem csak a kalóriabevitel határok között tartása, hanem a zsíros, koleszterindús ételek kerülése is szerepet játszik, miután ezek a bélből a felszívódva fokozzák az endogén koleszterin szintézisét a májban. Nem véletlen, hogy a legelső koleszterinszint-csökkentő próbálkozások már célozták a bélben folyó koleszterinabszorpció csökkentését, ilyen volt az ileum „bypass” műtétek kipróbálása. Hasonlóan igen korai felfedezés volt, hogy a növényekben lévő szterin csökkenteni tudja a vérben lévő koleszterinszintet, amelyről szóló első állásfoglalás 1974-ben látott napvilágot. 2011-ben a Maastrichtban történt konszenzus alapján megerősítést nyert, hogy a növényi szterinek hatékonyan képesek csökkenteni a koleszterinszintet. Napjaink aktualitása, hogy az Európai Atherosclerosis Társaság (EAS) az utóbbi években jelentősen megnövekedett bizonyítékok alapján szükségesnek látta ugyancsak egy konszenzus keretén belül leszögezni, hogy a növényi szterinek használata előnyös lehet a koleszterinszint természetes úton való csökkentésében.

A növényi szterinek szerkezete és hatásmechanizmusa

A növényi szterinek és sztanolok szteroidalkaloidák, amelyek abban különböznek az állati koleszterintől, hogy oldalláncokat tartalmaznak; a sztanolok a szterineknek egy telített kötést tartalmazó deriváltjai. A szterinek növényi olajokban, margarinokban, bizonyos kenyérfajtákban, növényi magokban és zöldségekben találhatók. A normális étkezési viszonyokat feltételezve a napi szterin- és sztanolfogyasztás kb. 300 mg, ennek jelentős része szterin, sztanol csak 10%-át teszi ki a jelzett mennyiségnek.

A szterinek bélből történő felszívódása igen kisfokú, mindössze 0,5-2 %-a a bevitt mennyiségnek, így a plazmakoncentrációjuk is igen csekély. Fontos tudnunk, hogy a bélhámsejtekbe bekerült szterin visszajuttatását egy nem olyan régen megismert transzpontrendszer szabályozza, azaz az egyébként is kis mennyiségben bekerülő növényi szterinek aktív exkretio révén visszajutnak a bél lumenébe. Ismert egy betegség, amelynél éppen az előbb említett transzpontrendszer genetikai hibája figyelhető meg, így a vérben nagyon emelkedett növényiszterin-szint alakul ki (sitosterolaemia).

Nem meglepő, hogy a nagyon hasonlatos szerkezet révén a koleszterin és a növényi szterin vetélkedik a bélben lévő felszívódási folyamat során, ez magyarázza a koleszterinszint csökkenését. Érdemes megjegyezni, hogy a koleszterincsökkentés gyógyszeres kezelési formái között is szerepel egy gyógyszerforma, az ezetimib, amely szintén a koleszterinfelszívódást mérsékli a transzportban szerepet játszó egyik fehérje gátlása által, azaz egy másik mechanizmuson keresztül.

A koleszterin szerkezete	A fitoszterinek és a fitosztanol szerkezete

Lipidhatások

Az epidemiológiai megfigyelések azt mutatták, hogy a növényi szterineknek az étkezéssel történő fokozott bevitele (maximálisan 500 mg) nem befolyásolja a plazma LDL-koleszterin-koncentrációját. Ezzel szemben a növényi szterinnel dúsított élelmiszerek fogyasztása már koleszterincsökkentő hatékonyságot mutatott. Az egyik legfrissebb metaanalízis adatai szerint a táplálékhoz adott növényi szterin/sztanol (2 gramm/nap) hasonló módon, 8,2 és 9,3% mértékben csökkentette az LDL-koleszterin-szintet. Érdemes egy pillanatra felhívni a figyelmet a funkcionális ételek terjedő szerepére, miután a természetes táplálkozás során nem tudnánk kedvező hatású növényiszterin-mennyiséget bevinni!

A vizsgálatok igazolták, hogy 2-3 gramm/nap dózisnál nagyobb szterinbevitel nem eredményez fokozottabb LDL-koleszterin-redukciót, így ez a mennyiség elegendő. Gyerekek körében történt analízisek szerint ugyanolyan hatékony, mint felnőttek esetében, azonban a kevés tapasztalat alapján csak 6 év feletti familiáris hypercholesterinaemiában szenvedő gyermekeknek ajánlják a szterinnel dúsított ételek említett adagjának fogyasztását.

A többi lipidösszetevőkre kifejtett hatékonyságát érintő új elemzések kimutatták, hogy 1,5-2 gramm/nap mennyiségű szterin 6-20%-ban csökkenti a trigliceridszintet, míg a HDL-koleszterin-szint nagyságát nem befolyásolja.

A lipidek mellett jelentkező egyéb hatásokat tekintve celluláris és állatkísérleti adatok állnak rendelkezésünkre. Ezek alapján – bár az eredmények nem teljesen egyértelműek – csökkentik a makrofágokban a lipidfelhalmozódást és egyes adatok szerint a makrofágok által termelt proinflammatoricus faktorok termelését is visszaszorítják.  A humán adatok szerint szterin adása során az LDL-koleszterin-szint csökkenése mellett nem volt jelentős változás az inflammáció és az oxidatív stressz paramétereiben és az artéria áramlásmediált dilatációs kapacitását sem befolyásolta. Kétségtelen tény, hogy az LDL-koleszterin-szint-csökkentő hatás egyértelműen kedvező, azonban még hiányoznak a hosszú távú klinikai keményvégpontos vizsgálatok a növényi szterinek hasznosságának megítélése szempontjából. Ennek ellenére az EAS említett konszenzusa egyértelműen ajánlja e növényi szterinek használatát.

Miután a korábbiakban említett ritka genetikai betegség, a sitosterolaemia esetében korai érelmeszesedés lép fel, mind kísérletes, mind humán vizsgálatok elemezték a növényiszterin-szint és az érelmeszesedés közötti kapcsolatot. A közölt eredmények alapján megállapítható, hogy a növényi plazmaszterinek fokozottabb bevitele nagyon csekély szterinszint-emelkedést okoz, amely még így is százszorosan kevesebb, mint az említett betegségekben megfigyelt érték. Így az EAS-konszenzus is leszögezi, hogy semmiféle bizonyíték nem utal a szterinek károsító hatására.

A korszerű antilipidémiás terápia során szinte kizárólag statinterápiát használunk az LDL-koleszterin-szint mérséklése céljából. Jogosan merül fel a kérdés, hogy vajon a növényi szterin és a statin együtt adása milyen eredményeket hoz. 
Több vizsgálat is kimutatta, hogy a statinterápia mellé adott 2-3 gramm/nap szterin szignifikánsan, 10-15%-os további koleszterinszint-csökkentést eredményez; ez a figyelemre méltó hatékonyság döntően azzal magyarázható, hogy a statinok gátolják a májban a koleszterinszintézist és így a csökkenő koleszterinszint miatt a szervezet a bélből történő koleszterinfelszívódást növeli. A szterinek viszont éppen az itt kifejtett gátlásuk folytán e kompenzáció ellen hatnak. Tehát a statinterápia mellett is szóba jön a növényi szterinek adása.

Említésre került, hogy az ezetimib más mechanizmuson keresztül csökkenti a koleszterinfelvételt, így nem meglepő, hogy az együtt adásakor is 8%-os további koleszterinszint-redukció figyelhető meg. A többi lipidcsökkentő szerek (fibrát, omega3 zsírsav) esetén nem jön létre additív koleszterinszint-mérséklődés.

Az EAS konszenzuspanel ajánlása

Az EAS konszenzuspanel publikált véleménye szerint a növényi szterinnel és/vagy sztanollal (napi 2 gramm/mennyiség) dúsított ételek fogyasztása kb. 10%-kal csökkenti a plazma LDL-koleszterin-szintjét. Ennek alapján mint életmódbeli változtatás, a következő esetekben célszerű ajánlani használatukat:

– Antilipidaemiás terápiára még nem szoruló, de magas koleszterinszintű egyéneknél, akiknek a teljes cardiovascularis rizikójuk közepes vagy magas fokú.

– Kiegészítő gyógyszeres terápiaként magas vagy nagyon magas kockázatú betegek esetében, ha statinterápiával nem sikerült elérni az LDL-koleszterin-célértéket, vagy statinintoleránsak.

– Felnőttek és hatévesnél idősebb, familiáris hypercholesterinaemiában szenvedő gyerekeknek a meglévő ajánlásokkal összhangban: „Familiáris hypercholesterinaemiában a növényi szterinnel dúsított funkcionális ételek csökkentik az LDL-koleszteri-szintet és ennek következtében életmódbeli ajánlásként használatuk szóba jön”.

Irodalom

1. Bombo RP, Afonso MS, Machado RM, Lavrador MS, Nunes VS, Quintão ER, Koike M, Catanozi S, Lin CJ, Nakandakare ER, Lottenberg AM. Dietary phytosterol does not accumulate in the arterial wall and prevents atherosclerosis of LDLr-KO mice. Atherosclerosis 2013;231(2):442-7. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2013.10.015.

2. Gylling H, Plat J, Turley S, Ginsberg HN, Ellegård L, Jessup W, Jones PJ, Lütjohann D, Maerz W, Masana L, Silbernagel G, Staels B, Borén J, Catapano AL, De Backer G, Deanfield J, Descamps OS, Kovanen PT, Riccardi G, Tokgözoglu L, Chapman MJ; European Atherosclerosis Society Consensus Panel on Phytosterols. Plant sterols and plant stanols in the management of dyslipidaemia and prevention of cardiovascular disease. Atherosclerosis 2014;232(2):346-60. doi: 10.1016/j.atherosclerosis. 2013.11.043.

3. Katan MB, Grundy SM, Jones P, Law M, Miettinen T, Paoletti R; Stresa Workshop Participants.Efficacy and safety of plant stanols and sterols in the management of blood cholesterol levels.  Mayo Clin Proc 2003;78(8):965-78. Review. PMID:12911045

4. Keys A, Aravanis C, Blackburn HW, Van Buchem FS, Buzina R, Djordjević BD, Dontas AS, Fidanza F, Karvonen MJ, Kimura N, Lekos D, Monti M, Puddu V, Taylor HL.: Epidemiological studies related to coronary heart disease: characteristics of men aged 40-59 in seven countries. Acta Med Scand Suppl 1966;460:1-392. No abstract available.

5. Keys A, Grande F, Anderson JT. Bias and misrepresentation revisited: "perspective" on saturated fat. Am J Clin Nutr. 1974 Feb;27(2):188-212. Review. No abstract available. PMID:4591426

6. Mackay DS, Jones PJ, Myrie SB, Plat J, Lütjohann D. Methodological considerations for the harmonization of non-cholesterol sterol bio-analysis. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2014;957:116-22. doi: 10.1016/j.jchromb.2014.02.052. Epub 2014 Mar 12.

Prof. Dr. Császár Albert

Az érrendszerről – jelen esetben következetesen csak az artériás rendszert értem érrendszer alatt– sok minden állítható, de az nem, hogy a hosszú időn át tartó tönkretétele során mindenkori állapotáról erőteljes visszajelzéseket adna tulajdonosának. A szívinfarktus és a perifériás végtagartéria elzáródásának fájdalma végállapotot jelez, a végtagbénulás és aphasia szintén. A köztes panaszokra eleinte senki sem figyel oda, vagy azokat hibásan értelmezi.

A cardiovascularis betegségek kifejlődésének patológiai alapját képző atherosclerosis mindenesetre kockázati tényezőkön nyugszik és ezek gyakran a mindennapi élet befolyásolhatatlan részét képezik (pl. öregedés). Amennyiben ismerjük a befolyásolható kockázati tényezőket és nekilátunk módosításuknak, akkor lassan elindulunk az érrendszeri prevenció ösvényein.

1. ábra. Az érrendszernek védelemre van szüksége a különféle károsító tényezők ellen

Öregedő ország

Magyarországon az idősek aránya erőteljesen növekszik, az elmúlt száz év során a 60 év feletti népesség aránya megháromszorozódott (KSH 2008.). A 2. ábra azt mutatja, hogy európai helyzetünk ebből a szempontból valamivel kedvezőbb, mint Németországé és Olaszországé, ahol a 65 év felettiek aránya a lakosság több mint 20%-a. A probléma természetesen az, hogy egy idősödő populációban a cardiovascularis betegségek és mortalitás aránya az érelmeszesedés következtében mindig elég nagy, mostanában a teljes hazai népesség 53%-a szív- és érrendszeri betegség következtében hal meg (KSH 2008.).

2. ábra. Az öregedő világ 
(http://www.slate.com/articles/news_and_politics/politics/2014/04/aging_populations_where_people_are_getting_older_mapped.html (letöltve 2014. IV. 26.)

A korszerű táplálkozás alapjai

A korszerű táplálkozás alapvetően tudatos és nyilvánvalóan nem azt jelenti, hogy a sovány embernek „tudatosan” sok-sok cukrot vagy zsiradékot kell fogyasztania, a kövérnek pedig heteken keresztül koplalnia kellene. A táplálkozás az emberi szervezet élettani működéséhez szükséges, mégpedig úgy, hogy a különféle tápanyagok mennyiségi és minőségi összetételének fedeznie kell az energiaháztartást, az építőanyagokat, a növekedéshez szükséges alkotóelemeket, a regenerációt, a szabályozást és a védekezést biztosító anyagokat. Általánosságban helyes, ha egy átlagember az energiaszükségletének 12-15%-át fehérjéből, legfeljebb 30%-át zsírból, és 55-58%-át szénhidrátból biztosítja. A gond nyilvánvalóan az, hogy az említett átlagember este vacsora közben nem 28 g fehérjét kér a feleségétől (férjétől), hanem egy elegendően vastag és jól ízesített sült húst. Ezért talán helyesebb a korszerű étkezést a táplálkozási piramissal szemléltetni (3. ábra).Mindennek az alapja a rendszeres testmozgás (dinamikus fizikai aktivitás napi egy óra) és a piramis csúcsán jelzett élelmiszerek kerülése. A piramis alján elhelyezkedő élelmiszerekből gyakrabban, a felettük levőkből ritkábban kell fogyasztani.   

3. ábra. Az éppen megújított és ideálisnak feltételezett táplálkozási piramis

A vitaminpótlásról megoszlanak a nézetek, de a mérsékelt égövön lakóknak ősztől tavaszig hasznos a D-vitamin pótlása, a C-vitaminé pedig nem káros. A többi vitamin és ásványi anyag fogyasztása csak hiányállapotokban szükséges, egyébként minden benne van a piramissal is szemléltetett normális vegyes táplálékban.

Pontosítsunk. A cardiovascularis prevencióban jelen elképzelésünk szerint a mediterrán és a DASH diétának, valamint az étrend nátrium- és káliumtartalmának lehet szerepe (2013. AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk. Circulation 2013.).

A mediterrán diéta sajnos elég heterogén volt a nagy tanulmányokban, ezért csak a DASH diéta összetételét ismertetem:

-friss zöldségben, gyümölcsben gazdag,

-a tejtermékek alacsony zsírtartalmúak,

-teljes kiőrlésű gabonából készült termékeket tartalmaz,

-baromfit és halat tartalmaz,

-sok benne a dió,

-kevés az édesség és a cukrozott ital,

-kevés benne a vörös hús,

-alacsony a telítettzsír- és általában a zsír- és koleszterintartalma,

-gazdag káliumban, kalciumban, magnéziumban, fehérjében és diétás rostban,

-utóbb kiegészítésként bekerült az alacsony nátriumtartalom.

A mediterrán diétának nemigen volt hatása a vérzsírokra, a cardiovascularis kockázatot csökkenti, a vérnyomást pedig 6-7/2-3 Hgmm-rel mérsékli (evidenciaszint kicsi).

A DASH diéta 5-6/3 Hgmm-rel csökkenti a vérnyomást és csökkenti az össz-, a HDL- és az LDL-koleszterin-szintet és hatástalan a trigliceridszintre (evidenciaszint magas).

Az egyszeresen és a többszörösen telítetlen zsírsavakat tartalmazó diéta közepes evidenciaszint mellett növeli a HDL-, csökkenti az LDL- és az össz-koleszterin-szintet, valamint a trigliceridszintet. Ez lehet a zsírfogyasztás napos oldala, azonban megismételve a korábbiakat, étkezéskor az ember nem két marok telítetlen zsírsavat eszik egy kenés növényi szterinnel, hanem Magyarországon hagyományosan szereti a szalonnát, süteményt és húskészítményt. Emiatt energiaszükségletének több mint 30%-a származik zsírból - és ez már az árnyékos oldal. 
Amennyiben a táplálékban túl sok például az állati eredetű zsiradék (szalonna, kemény sajt, disznózsír, vaj) vagy éppen a növényi pálmazsír, kókuszzsír stb., akkor alaposan megbomlik a telített/telítetlen zsírsavak fogyasztásának aránya, amely optimálisan 1:3, ám hazánkban inkább a 15-20:1 a jellemző. A telített zsírok pedig kétszer akkora koleszterinnövelő hatásúak, mint amennyivel a telítetlenek csökkentik azt, ezért jó az 1:3 arány. 
A legújabb evidenciák azonban a kókuszzsír egészséget javító hatását támasztották alá, holott ez telített zsírokat tartalmaz… Tehát nem egyszerűen a táplálék makroösszetevőinek a mennyiségére kell figyelmet fordítani, hanem a mikroösszetevők arányára. Ez vonatkozik a többszörösen telítetlen zsírsavak fogyasztására is, hiszen például vannak olyan feltételezések, hogy az omega-6 zsírsav túlzottan nagy mennyiségű bevitele már növeli a cardiovascularis mortalitást (Ramsden CE, et al. BMJ 2013.), fokozza a szabad gyökök keletkezését és a mellrák kockázatát, az omega-3 zsírsav bevitele pedig csökkenti azt. Ismét csak az arányokon áll vagy bukik a prevenció. 
A zsírokra – adott határok között – szükség van, de a csak energiát szolgáltató telítettek arányát (7-10 En%-ra) kell csökkenteni. Az összes telítetlen, így az egyszeresen és többszörösen telítetlenekét (20-25 En%-ra) ezen belül az omega-6 arányát 7-8 En% között kellene tartani, az omega-3 arányát pedig növelni szükséges. Az omega-3 zsírsav bevitelének növelésével a depresszió megjelenése szignifikáns mértékben csökkent (Grosso G, et al. Oxid Med Cell Longev 2014), egy nagy metaanalízisben pedig a vascularis halálozás csökkenését észlelték, de nem volt változás az összmortalitásban, a coronariaesemények és a pitvarfibrillatio fellépésében (Kotwal S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012.). 
Végül ott vannak a transzzsírsavak, amelyekre egy év türelmi idővel törvényi tiltás lépett életbe. A transzzsírsavak – a szarvasmarhák (növényevők) bendőjének kivételével – nem fordulnak elő a természetben. A transzzsírsavak annak ellenére növelik az össz- és az LDL-koleszterin-szintet, csökkentik a HDL-koleszterin-szintet, hogy a dyslipidaemia kevésbé függ a táplálkozástól, mint az endogén szintézistől. Eközben carcinogén, inflammatoricus, inzulinérzékenységet csökkentő, diabetogén, hasi elhízást okozó hatásai is vannak. A transzzsírsavak korábbi vizsgálati adatok tanúsága szerint a cardiovascularis morbiditást és mortalitást negatívan befolyásolták (Willett WC, et al. Lancet 1993.).

A hasi elhízás közismerten növeli az atherosclerosis kockázatát, vélhetően a visceralis zsírszövet által termelt proinflammatoricus faktorok (TNF-α, IL-6 stb.) révén. A folyamat a jól felépített fogyókúrával megállítható.

A szterinek önmagukban vagy a zsírsavakkal észterkötésben fordulnak elő. Elnevezésük attól függ, hogy hol találhatók: növényekben mint fitoszterinek, állatokban mint zooszterinek (koleszterin!), gombákban pedig mikoszterin néven. Az elfogyasztott növényi szterinek állítólag rontják a táplálék koleszterintartalmának oldhatóságát és bélből való felszívódását. Növényi szterinben gazdag a kelbimbó, a cékla, a hagyma, a narancs és a karfiol, ám ezekből naponta 2-3 kg-t kellene elfogyasztani 10-20%-os LDL-koleszterin-csökkenés érdekében, amely bizony jóval meghaladja a mediterrán vagy a DASH diétában javasolt friss zöldség és gyümölcs mennyiségét. Ezzel egyenértékűek a 2 g növényi szterint tartalmazó funkcionális élelmiszerek, kivonatok, amelynek napi fogyasztása ajánlott emelkedett LDL-koleszterin-szint esetén (Gylling H, et al. Atherosclerosis 2014.) 

Egy randomizált, kontrollált tanulmányban a szelén és koenzim Q10 kombinált bevitele 50%-kal csökkentette a cardiovascularis mortalitás idős svéd populációban (Alehagen U. et al. Int J Cardiol. 2013.).

A cardiovascularis betegségek kedvező befolyásolását sokan mindenféle alternatív szer, például szőlőmagkivonat, vagy gingko biloba fogyasztásától várják, a szakemberek pedig a seholsincs bizonyítékokra várakoznak.

A menopauza és az érrendszer összefüggéseiről röviden

A női populáció életkor szerint megoszlását a 4. ábra tartalmazza.

4. ábra. A nők korfája Magyarországon 2010-ben 
(posztmenopauzában kb. 1,7 millió nő) 
(http://www.nationmaster.com. letöltve 2014. I. 06.)

Statisztikai szempontból a menopauza az elmúlt pár ezer évben eléggé meglepő módon gyakorlatilag alig módosulva, a 49. év körül következik be. Az ezután várható élettartam természetesen folyamatosan növekszik, Magyarországon jelenleg 20-30 év közé tehető. A menopauza a petefészekhormonok által szabályozott utolsó menstruáció, előtte és utána lévő néhány év a prae-, illetve a posztmenopauza, a teljes folyamat a klimaktérium. Az angolszász nyelvterületen a klimaktérium posztmenopauzás szakaszát nevezik általában menopauzának. Az élet ezen szakaszában a nőket cardiovascularis megbetegedés-járvány fenyegeti, ezirányú mortalitásuk egyértelműen, erőteljesen nő, és jóval meghaladja a férfiakét (5. ábra).

5. ábra. Az elhalálozás esélye cardiovascularis betegségekben nem és életkor szerint 
(http://www.nationmaster.com. letöltve 2014. I. 06.)

A kockázati tényezők (hypertonia, dyslipidaemia) fellépése elsősorban ösztrogénhiányra vezethető vissza, amely természetes jelenség. Az ösztrogénnek a cardiovascularis rendszerre kifejtett hatását azzal magyarázzák, hogy az a- és b-ösztrogén-receptort (ERa és ERb) a reproduktív szerveken, az agyon, májon és csontokon kívül az érrendszer sejtjeiben (endothelben) is megtalálták. Ezek a receptorok az endogén ösztrogén, továbbá a hormonpótló kezelés és a farmakológiai ösztrogénagonisták hatásait egyaránt közvetítik. Funkciója még csupán részben ismert, mindenesetre a receptorszám az atheroscleroticus érfalban csökken.

Közvetlen hatásai: gátolja az L-típusú kalciumcsatornákat, ezért némi vazodilatátor tulajdonsággal rendelkezik, sőt, kivédheti a postischaemiás kalcium-overloadot. Fokozza az NO-szintetáz reexpresszióját és aktivitását, ami különösen az atheroscleroticus érszakaszokon kulcsfontosságú lépés, hiszen így serkenthető az endogén NO-képződés (Herrington DM. Eur Heart J 2001.).

A menopauzában megnövekvő cardiovascularis kockázatot a hormonpótló kezeléssel (HRT) próbálták enyhíteni és erre számos tanulmányt szerveztek. Az eredmények az előzetes megfigyelésekkel és várakozásokkal ellentétben lesújtóak voltak. A HRT nem bizonyult hatékonyabbnak a placebónál a coronariaesemények, össz- és cardialis mortalitás tekintetében, eközben a stroke-események száma nőtt, és kismértékben emelkedett a vérnyomás is. Eközben csökken az LDL-koleszterin- és nő a HDL-koleszterin-szint, valamint a trigliceridszint is. Úgy „mellékesként” fokozódott az uterus-endometriumcarcinoma, a mammacarcinoma, az epekövesség és a vénás thromboemboliák kockázata. A megmaradó libidónak és a megszűnő osteoporosisnak tehát igen nagy ára van (Guallar E et al. Ann Intern Med 2013.).

Dohányzás és érelmeszesedés – „két jó barát”

A dohányfüst legfontosabb károsító anyagai: nikotin, kátrány, szén-monoxid. Beszívásukkor a nikotin 90%-a bennmarad a szervezetben (erős cigaretta esetén ez 1,4 mg, gyenge esetén 0,4 mg), felszívódása gyors, a légutak, a száj, a nyelőcső, sőt, a gyomor nyálkahártyáin keresztül. A nikotin sajnos nem egyszerűen a dependencia kialakulásáért felel, hanem az adrenalin felszabadításán keresztül erőteljes érösszehúzó hatása is van. A szénhidrogének kátrány formájában jutnak be a légutakba. A füst kátránytartalma eléri a 20 mg-ot, amelynek karcinogenitása egyértelmű. Egy cigaretta elszívásakor 15 ml szén-monoxid (CO) kerül a szervezetbe, s mivel a haemoglobinból az oxigént részben kiszorítja, a megnövekedett szénmonoxi-hemoglobin-szint következtében csökken a szövetek oxigénellátása. Mindez a nikotinnal már „megdolgozott”, beszűkített érrendszerben történik. Ehhez társul a dohányzás atherogén dyslipidaemiát okozó hatása is. Az eredmény a szívinfarktus, szélütés és végtag-amputáció számának erőteljes növekedése (Athyros VG et al. Current Medical Research & Opinion 2013.).

Magyarországon sajnos a felnőtt népesség nagy száma dohányzik (5. ábra).

6. ábra. A dohányzók arányának változása a magyar populációban nemek szerint 2000-2012. között 
(http://www.fokuszpont.dohanyzasvisszaszoritasa.hu/sites/default/files/eloadas_tobacco_control_HU_20120918_web.pdf letöltve 2014. IV. 26.)

1. táblázat. A dohányzás elhagyásának haszna az eltelt idő függvényében

A dohányzás elhagyása általában sikertelen, amerikai adatok szerint 3-4%, és nemigen a betegséggel kapcsolatos belátás eredménye, hanem a dohánytermékek árának erőteljes növelése, az elkülönített forgalmazás, valamint a nyilvános helyekről való kitiltás következménye. A leszokás haszna (ld. az 1. táblázatot is) amúgy az atherosclerosishoz kapcsolható betegségek számának, az összes rákos megbetegedés, ezen belül természetesen a tüdőrák számának, a krónikus légzőszervi betegségek számának, a fekélybetegség számának, a dyspepsiás panaszok számának és a szemészeti betegségek számának erőteljes csökkenése, valamint a megtakarított pénz felhasználása az egyéni és családi életminőség javítására (Athyros VG et al. Current Medical Research & Opinion 2013.).

Stressz – az érrendszer sava-borsa

Selye János szerint a stressz az élet sava-borsa, amivel nincs nagyobb baj, mert ez az éltetőnk. A probléma a stressz, elsősorban a tartós, életet alapvetően befolyásoló stresszhelyzetek hibás feldolgozásában rejlene. Valószínűnek tűnik az, hogy a hosszabb időn keresztül fennálló pszichoszociális tényezők, mint például az ellenségesség, az „A”-típusú személyiség, a depresszió, a munkahelyi stressztől való szorongás összefüggésbe hozható a koronarográfia és a carotis-ultrahangvizsgálatok során észlelhető koszorúérspazmussal, illetve carotis intima/media vastagsággal. Az eredményeket természetesen korrigálták a többi észlelhető kockázati tényezőre(Hong-feng Gu, et al. Atherosclerosis 2012.). 

7. ábra. A mentális stressz endothelfunkciókra gyakorolt hatásainak vélhető mechanizmusa

(ACTH: adrenokortikotrop hormon, GC: glükokortikoidok, ET-1: endothelin-1, Cyto: proinflammatoricus citokinek, Opi: opioidok/opioid peptidek, CA: catecholaminok, BP ↑: vérnyomás-emelkedés, mínusz jel: károsító hatás, plusz jel: jótékony hatás, plusz/mínusz jel: érterületenként változó hatás). Az endothelfunkció vizsgálható az áramlás indukálta NO-felszabadulás okozta vasodilatatio mértékével is. (Toda N, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol 2011.).

A pszichoszociális stressz a major (kortikoszteroidok, adrenalin) hormonválasszal indukált nyírófeszültség-növekedés, a gyulladásos citokinek szintjének emelkedése, lipidperoxidáció vezethet az endothelkárosodáshoz, először a vazodilatatiós/-constrictiós egyensúly megbomlásához. A stressz által kiváltott immunválasz elősegíti a lymphocyták és monocyták infiltrációját az érfalba. A szteroidelválasztás lokálisan az adhéziós molekulák szintézisének, valamint az endothelialis IL-1-, IL-6-receptorok expressziójának növelésével segíti elő a folyamatot. Az endothel károsodásának sikeres beindítása ezután már circulus vitiosusként működve okoz atheroscleroticus laesiót. Ezt követően már egyértelmű összefüggés mutatható ki a pszichoszociális stressz nagysága és az atheroscleroticus laesio nagysága között, sőt, a meglévő plakk instabilitása között is [Toda N et al. Pflugers Arch Eur J Physiol (2011.]. Nem lehetetlen, hogy a pszicho-neuro-immunológia sikeres kifejlődésének vagyunk tanúi.

A stressz sikeresen befolyásolható és gyógyítható gyógyszerekkel (például anxiolyticumokkal, antidepresszánsokkal), valamint pszichoterápiával, a stresszkerülő, stresszfeldolgozó technikák elsajátításával.

Alkoholhatás az érrendszeren (csak nem káros ez is?)

A Somlói Juhfark megfelelő alapanyag, szőlészeti munka, hordóhasználat, meg pár éves érlelés után az egyik legkiválóbb ízű magyar bor lehet. Hungarikum, mondhatnánk, pedig iszogatása alapvetően a Habsburgok magyarországi uralkodásának obszervációs tanulmánya volt, amennyiben Mária Teréziát leszámítva a nászéjszakán fogyasztott Somlói Juhfark(?) fiú utódok nemzését segítette elő.

A (nem csak francia) paradoxon a következő. Egyrészt az alkohol káros az egészségre, hiszen májcirrhosist, pancreasbetegséget, daganatokat, cardiomyopathiát, függőséget okoz, másrészt kevés alkohol fogyasztása protektív cardiovascularis hatása révén éppen az életet hosszabbítja meg.

Alkoholfogyasztás szempontjából megkülönböztetünk kisfogyasztókat, mérsékelt mennyiséget fogyasztókat és nagyivókat. A nők fogyasztását jelző számok kb. fele a férfiakénak. A kisivók általában nem lépik át a koszorúér-betegségre vonatkoztatott preventív határt (30 g/die). A preventívnek tekinthető alkoholdózisok nőknél 10-20 g/die, férfiaknál 20-30 g/die, és ez valójában 25% körüli cardiovascularis prevenciót jelent az alkoholt nem fogyasztókhoz képest, ez pedig hozzávetőleg a 100 mg acetilszalicilsav preventív hatásának felel meg. A nagyivó nők naponta 45 g-nál, a férfiak pedig 64 g-nál isznak többet (Cahill PA et al. Nutrients 2012). Az elfogadottnak tekinthető alkoholdózisok nagyon egyszerűen mérhetők ki, mert hozzávetőleg egy pohár tartalmát jelentik: pálinkáspohár, söröspohár (nem korsó!), borospohár.

Az alkoholfogyasztással kapcsolatosan két alapvető kérdés merül fel a „dózison” kívül. Az egyik az, hogy a napi dózist naponta kell bevenni, vagy pedig lehet hetente egyszer, kirúgva a hámból. A másik kérdés pedig az, hogy az alkohol mennyisége a fontos-e, vagy a járulékos alkotórészeké (vö. vörösbor vs. sör vs. tömény ital).

A heti egyszeri nagyobb mennyiség elfogyasztása toxikus lehet, elsősorban szívritmuszavart okozva növeli a hirtelen halál kockázatát. Egy nagy összehasonlító tanulmány szerint az elfogyasztott alkohol mennyisége a protektív, de kisebb-nagyobb módosításokat okozhat a polifenolok, különösen a resveratrol (vörösbor), tyrosol (fehérbor) kedvező, vagy a hibás gyümölcslepárlás közben bekerülő mérgek kedvezőtlen hatása.

A tanulmányok igazolták azt, hogy az alkohol az atheroscleroticus folyamat számos lépését kedvezően befolyásolja, így külön részletezés nélkül az atherogen dyslipidaemiát, az inflammatios citokineket, az oxidatív stresszt, a vazoaktív anyagok termelését, az érfalba történő sejtmigratiót és növekedést, enzimek és ioncsatornák aktivitását (Cahill PA et al. Nutrients 2012).

Ami sosem feledhető: naponta 30 g feletti mennyiség fogyasztása hypertoniát okoz, 80 g feletti pedig dilatatív cardiomyopathiát. Ritmuszavart elvileg bármely dózis provokálhat, de malignus ritmuszavar inkább nagyobb adag esetén fordulhat elő.

Összegzés

Egyértelmű epidemiológiai bizonyítékok állnak rendelkezésre, amelyek szerint a helyesen kivitelezett diéta, a dohányzás elhagyása a stresszfeldolgozó technikák elsajátítása és a rendszeres, kismértékű alkoholfogyasztás, ezen belül is elsősorban a vörösbor iszogatása csökkenti a cardiovascularis morbiditást és mortalitást. Ezzel ellentétben a hibás étrend, a teljesen felesleges dohányzás, a krónikus pszichoszociális stressz, a menopauza és a túlzott mennyiségű alkoholfogyasztás növeli a szív- és érrendszeri eseményeket. A tennivaló egyértelmű; nagyon-nagyon zárójelben pedig megkockáztatom azt a felvetést is, hogy a biztonsági rendszabályok következetes betartása mellett a HRT fiziológiás dózisú, új típusú hormonokkal, lényegesen fiatalabb életkorban elkezdve talán más eredményt adhat.

 Dr. Nagy Viktor SE, ÁOK, II. Belklinika